陳斗佳 陳 婭 張建武

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院血液科,貴州 遵義 563000)

急性髓系白血病(AML)是血液系統(tǒng)常見疾病，年齡超過60歲的老年患者處理十分困難，高強(qiáng)度化療并不能取得理想的5年生存率和臨床緩解率，這與老年人機(jī)體功能較差、無法耐受化療有關(guān)〔1〕。因此，針對(duì)老年AML患者需要制定個(gè)體化的治療方案，既保證臨床緩解效果，同時(shí)兼顧毒副反應(yīng)的控制〔2〕。本研究分析了危險(xiǎn)度分層下個(gè)體化治療方案治療老年AML的療效及預(yù)防價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 選擇2011年4月至2013年12月我院收治的老年AML患者100例，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡>60歲；(2)結(jié)合臨床癥狀、骨髓細(xì)胞學(xué)、細(xì)胞化學(xué)染色、免疫分型確診為AML；(3)無嚴(yán)重的肝腎功能損害；(4)取得患者知情同意。根據(jù)化療方法不同分為給予標(biāo)準(zhǔn)化療方案的對(duì)照組和按照危險(xiǎn)度分層下指定個(gè)體化化療方案的觀察組，各50例。觀察組男28例，女22例，平均年齡(67.8±8.3)歲，骨髓中原始細(xì)胞含量(42.5±6.2)%；對(duì)照組男29例，女21例，平均年齡(67.1±8.6)歲，骨髓中原始細(xì)胞含量(43.1±6.6)%。兩組患者性別構(gòu)成、年齡結(jié)構(gòu)、骨髓中原始細(xì)胞含量等基線資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2化療方案

1.2.1對(duì)照組 給予標(biāo)準(zhǔn)劑量阿糖胞苷方案進(jìn)行誘導(dǎo)化療，方法如下：米托蒽醌8 mg·m-2·d-1×3 d、高三尖杉酯堿2.5 mg·m-2·d-1×7 d、阿糖胞苷100 mg·m-2·d-1×7 d。誘導(dǎo)達(dá)到緩解后繼續(xù)給予1～2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)劑量進(jìn)行鞏固。

1.2.2觀察組 對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)度分層，低、中度危險(xiǎn)分層患者給予低強(qiáng)度誘導(dǎo)化療，方法如下：米托蒽醌4 mg·m-2·d-1×3 d、高三尖杉酯堿1.25 mg·m-2·d-1×7 d、阿糖胞苷50 mg·m-2·d-1×7 d，誘導(dǎo)達(dá)到緩解后繼續(xù)給予1～2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)劑量進(jìn)行鞏固；高危險(xiǎn)分層患者給予標(biāo)準(zhǔn)劑量化療方案，方法同對(duì)照組，若無法達(dá)到臨床緩解則行骨髓移植治療。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1化療有效性 化療后3個(gè)月時(shí)，從血液學(xué)緩解、細(xì)胞遺傳學(xué)緩解以及分子學(xué)緩解三方面判斷化療的有效性，判斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)完全血液學(xué)緩解(CHR)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)低于10×109/L、血小板計(jì)數(shù)低于450×109/L、嗜堿性粒細(xì)胞<5%；(2)完全細(xì)胞遺傳學(xué)緩解(CCyR)：骨髓穿刺Ph陰性細(xì)胞數(shù)為0；(3)完全分子學(xué)緩解(CMoR)：bcr、abl檢測(cè)陰性。

1.3.2血液學(xué)不良反應(yīng) 化療過程中，監(jiān)測(cè)患者的血液學(xué)指標(biāo)，并按下列標(biāo)準(zhǔn)判斷不良反應(yīng)情況：白細(xì)胞計(jì)數(shù)低于2.0×109/L、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)低于1.0×109/L、血小板計(jì)數(shù)低于50.0×109/L、血紅蛋白低于80 g/L，判斷為Ⅲ～Ⅳ度不良反應(yīng)。

1.3.3整體生存質(zhì)量 化療后3個(gè)月時(shí)，采用健康促進(jìn)生活方式量表(HPLP-Ⅱ)〔3〕從自我實(shí)現(xiàn)、健康責(zé)任、運(yùn)動(dòng)、營養(yǎng)、人際關(guān)系、應(yīng)對(duì)壓力6個(gè)方面評(píng)價(jià)兩組患者的生存質(zhì)量。

2 結(jié) 果

2.1兩組化療有效性比較 化療后3個(gè)月時(shí)，觀察組患者的CHR(39例，78%)、CCyR(35例，70%)以及CMoR(19例，38%)例數(shù)與對(duì)照組(42例，84%；38例，76%；21例，42%)無差異(P>0.05)。

2.2兩組血液學(xué)不良反應(yīng)比較 化療過程中，觀察組患者發(fā)生Ⅲ～Ⅳ度白細(xì)胞計(jì)數(shù)不良反應(yīng)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)不良反應(yīng)、血小板計(jì)數(shù)不良反應(yīng)、血紅蛋白不良反應(yīng)(6%、10%、8%、16%)均明顯低于對(duì)照組(22%、26%、24%、34%)(P<0.05)。

2.3兩組患者的整體生存質(zhì)量比較 觀察組患者的自我實(shí)現(xiàn)、健康責(zé)任、運(yùn)動(dòng)、營養(yǎng)、人際關(guān)系、應(yīng)對(duì)壓力評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者的生存質(zhì)量比較±s)

3 討 論

AML多需要采取化療來取得臨床緩解。高強(qiáng)度化療能使60歲以下患者的5年生存率達(dá)到35%～45%，而年齡超過60歲的老年患者僅為15%〔4〕。老年AML患者采用高強(qiáng)度化療的整體效果不如年輕患者，主要與以下兩方面因素有關(guān)〔5〕：(1)預(yù)后情況受到了多種生物學(xué)因素的影響，包括細(xì)胞遺傳學(xué)指標(biāo)異常、其他類型繼發(fā)性白血病的發(fā)生、多耐藥基因的過度表達(dá)、兩系以上骨髓出現(xiàn)病態(tài)造血等；(2)老年患者各項(xiàng)身體機(jī)能退化，對(duì)高強(qiáng)度化療的耐受能力較差，各類毒副反應(yīng)的發(fā)生會(huì)影響存活情況。因此，在治療老年AML時(shí)，應(yīng)當(dāng)制定個(gè)體化的化療方案，既保證理想的臨床緩解率，同時(shí)也兼顧化療藥物所造成的毒副反應(yīng)，使化療強(qiáng)度維持在老年患者可以耐受的范圍以內(nèi)，最大限度地減少不良反應(yīng)、保證生活質(zhì)量〔6〕。

近年來，越來越多的臨床學(xué)者開始重視用AML危險(xiǎn)度分層對(duì)化療方案的制定進(jìn)行指導(dǎo)，進(jìn)而選擇合理的化療強(qiáng)度〔4〕。低、中危險(xiǎn)分層的老年AML患者接受低強(qiáng)度化療誘導(dǎo)可以達(dá)到與標(biāo)準(zhǔn)劑量化療方案相當(dāng)?shù)呐R床緩解率和5年生存率，但是因?yàn)闇p少了化療藥物的劑量，相應(yīng)不良反應(yīng)的例數(shù)也明顯減少，使老年患者能更好地耐受化療〔7〕；高危險(xiǎn)分層患者需要進(jìn)行高強(qiáng)度化療誘導(dǎo)聯(lián)合緩解后鞏固化療，對(duì)于不良反應(yīng)較為嚴(yán)重的患者應(yīng)及時(shí)進(jìn)行造血干細(xì)胞移植治療〔8〕。本研究說明個(gè)體化治療方案可以取得與標(biāo)準(zhǔn)化療方案相當(dāng)?shù)木徑庑Ч?，并不?huì)因?yàn)榈蛷?qiáng)度誘導(dǎo)化療的使用而影響化療效果。

基于危險(xiǎn)度分層制定個(gè)體化治療方案的最大價(jià)值在于能針對(duì)患者不同的情況選擇最適宜的化療劑量和強(qiáng)度，避免了低、中危險(xiǎn)分層患者接受過度化療，也避免了高危險(xiǎn)分層患者接受化療的強(qiáng)度不足〔9〕。由于化療藥物的使用可導(dǎo)致一系列的不良反應(yīng)，尤其對(duì)于老年患者而言，嚴(yán)重的不良反應(yīng)可導(dǎo)致機(jī)體功能迅速惡化，既影響化療的效果，也威脅生命安全。因此，采用個(gè)體化治療可以優(yōu)化化療劑量并最大限度地減少不良反應(yīng)的發(fā)生〔10〕。本研究也說明危險(xiǎn)度分層下個(gè)體化治療方案有助于減少化療所造成的毒副作用和不良反應(yīng)〔11〕。

綜上所述，危險(xiǎn)度分層下個(gè)體化治療方案能取得與標(biāo)準(zhǔn)化療方案相當(dāng)?shù)木徑庑Чp少不良反應(yīng)發(fā)生率、提高生存質(zhì)量，是老年AML理想的化療方案。

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