方傳發(fā) 張 磊 彭紅霞

(南昌大學(xué)附屬贛州醫(yī)院 贛州市人民醫(yī)院胃腸外科，江西 贛州 341000)

目前腹膜透析已成為終末期腎病的主要治療方法之一，具有方便、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)，但也有不足之處，主要是近期并發(fā)癥，包括腹膜透析管網(wǎng)膜粘連包裹、腹透管移位等導(dǎo)致腹透管堵管，使得腹透無法繼續(xù)進(jìn)行〔1，2〕。為此需要再次開腹手術(shù)分離包裹粘連的大網(wǎng)膜并行大網(wǎng)膜切除或折疊手術(shù)，重新植入一套新的腹透裝置，但再次手術(shù)創(chuàng)傷大、腹膜透析效果差，再次堵管的概率高，病人住院時間長〔3，4〕。我院開展腹腔鏡下粘連網(wǎng)膜松解、懸吊手術(shù)治療腹透管堵管，取得了滿意的效果。

1 資料與方法

1.1對象 收集我科2007年1月至2011年1月12例(開放組)和2011年2月至2014年1月10例(腔鏡組)慢性腎衰竭患者，均在我院腎內(nèi)科腹透室接受開放下腹膜透析管植入術(shù)，手術(shù)后均發(fā)生網(wǎng)膜包裹粘連腹透管而至堵管，腹透無法進(jìn)行。開放組男7例，女5例，接受開腹手術(shù)分離粘連網(wǎng)膜，其中6例行網(wǎng)膜切除術(shù)(切除組)，6例行網(wǎng)膜折疊術(shù)(折疊組)。腔鏡組接受腹腔鏡下粘連網(wǎng)膜松解、懸吊術(shù)，其中男性6例，女性4例。兩組患者平均年齡60.3歲，有腹部手術(shù)史2例，分別為腹腔鏡膽囊切除術(shù)和闌尾切除術(shù)。兩組患者性別、年齡、病程等方面無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2設(shè)備、器材 Olympas公司腹腔鏡系統(tǒng)，腹透管均使用Tenckhoff卷曲腹透管(Quinton USA)。

1.3手術(shù)方法 手術(shù)均由同一手術(shù)組醫(yī)師施行?；颊呷☆^高腳低 15℃仰臥位，氣管插管、靜脈復(fù)合麻醉。腔鏡組：于臍孔上緣置入10 mm Trocar建立二氧化氮?dú)飧梗瑝毫?2 mmHg，腹腔鏡探查腹腔，分別于右中上腹和左中上腹置入5 mm和10 mm Trocar。使用分離鉗和無損傷抓鉗將粘連包裹腹透管之網(wǎng)膜松解，再將Tenckhoff腹透管經(jīng)左中上腹Trocar內(nèi)拖出體外，進(jìn)一步清除腹透管內(nèi)組織，試注水證明腹透管通暢后將其經(jīng)Trocar內(nèi)孔還納腹腔，游離端重新置入膀胱直腸窩或子宮直腸窩。在肝圓韌帶上緣之肝廉狀韌帶電切一個小孔，將網(wǎng)膜經(jīng)此孔繞過，并用結(jié)扎鎖鎖住網(wǎng)膜遠(yuǎn)近端，完成網(wǎng)膜懸吊，懸吊高度以網(wǎng)膜上提橫結(jié)腸并使之稍呈拱橋狀為宜。去除氣腹，縫合各個戳孔，結(jié)束手術(shù)。開放組：切除組將大網(wǎng)膜完整切除；折疊組將大網(wǎng)膜折疊后縫合固定。所有患者更換Tenckhoff腹透管后將其腹腔端置入膀胱直腸窩或子宮直腸窩。

1.4術(shù)后處理 術(shù)后禁食6 h，監(jiān)護(hù)心電、血壓?；颊咝g(shù)后疼痛較輕，均未使用鎮(zhèn)痛劑，5～7 d出院。術(shù)后前3 d間斷腹透，3次/d，600 ml/次腹透液，留腹2 h；第4～15天，900 ml/次腹透液，留腹2 h，4～6次/d，使病人逐步適應(yīng)灌入的腹透液量。

1.5觀察指標(biāo) 術(shù)后透析再堵塞例數(shù)，手術(shù)時間和手術(shù)后患者住院時間，住院總費(fèi)用和透析前后溶質(zhì)清除指數(shù)(Kt/V)。

2 結(jié) 果

所有患者均順利完成手術(shù)，其中腔鏡組手術(shù)時間20～35 min，平均(15±5)min，顯著低于開放組的(45±20)min(P<0.05)。Kt/V值手術(shù)前兩組比較沒有統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，手術(shù)后兩組比較有顯著差異(P<0.05)(表1)。腔鏡組患者住院時間和費(fèi)用僅為(4±1.1)d和(5 000±600)元，顯著低于開放組的(10±1.2)d和(8 000±500)元(P<0.05)。腔鏡組患者隨訪至今未有導(dǎo)管堵塞、感染等并發(fā)癥，而開放組有3例患者發(fā)生再堵管。

表1 三組患者Kt/V值比較±s)

3 討 論

隨著腹膜透析相關(guān)技術(shù)的不斷發(fā)展，特別是腹透裝置設(shè)備新材料的應(yīng)用，腹腔感染的概率不斷降低，生存時間不斷延長。與血透比較，腹透在透析治療中的優(yōu)勢逐漸顯現(xiàn)。因此越來越多的慢性腎衰患者應(yīng)用腹透。保持腹透管通暢是患者成功進(jìn)行腹膜透析治療的重要一環(huán)。

腹透管粘連包裹，如內(nèi)科處理無效傳統(tǒng)手術(shù)方法為再次開腹手術(shù)，重新植入一套新的腹透裝置，如網(wǎng)膜折疊或切除術(shù)，但存在以下缺點(diǎn)：再植管仍為盲植，可能存在腹透管不到位、損傷上次手術(shù)粘連部位導(dǎo)致出血；且再次開腹手術(shù)創(chuàng)傷大，恢復(fù)慢，住院時間長，另需更換一套腹膜透析管裝置，費(fèi)用大；此外，網(wǎng)膜切除術(shù)由于切除大部分網(wǎng)膜，影響日后腹膜透析效果。本文結(jié)果顯示保留網(wǎng)膜的折疊組手術(shù)后腹膜透析效果優(yōu)于切除組。鑒于上述種種原因，少數(shù)病人放棄腹透治療。近期部分專家應(yīng)用腹腔鏡腹透管再通術(shù)加網(wǎng)膜折疊〔3～7〕或切除術(shù)〔8～11〕，新術(shù)式具有以下優(yōu)點(diǎn)：在腹腔鏡監(jiān)視系統(tǒng)下，可以直視下完整、全面了解腹腔、腹透管及大網(wǎng)膜情況；可以進(jìn)行必要的處理，如分離腹腔粘連，松解腹透管的粘連網(wǎng)膜；手術(shù)結(jié)束前可再次檢查并確認(rèn)腹透管的通暢性、位置是否妥當(dāng)、與殘留網(wǎng)膜的距離；與傳統(tǒng)開腹再植管手術(shù)比較創(chuàng)傷小，住院時間短，降低住院費(fèi)用，患者依從性好，尤其適應(yīng)合并嚴(yán)重心臟病或腦出血的老年患者〔12〕。因此，新手術(shù)方法的應(yīng)用為接受腹透術(shù)后出現(xiàn)堵管、引流不暢的患者，尤其是老年患者繼續(xù)腹透提供了可能。

本文設(shè)計了腹腔鏡粘連松解、網(wǎng)膜懸吊術(shù)這一新術(shù)式，既具有腹腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)優(yōu)勢，又具有保留網(wǎng)膜的優(yōu)點(diǎn)。新手術(shù)采用高位懸吊網(wǎng)膜，最大可能減少網(wǎng)膜再次包裹、粘連腹透管的概率；無需更換腹膜透析裝置，節(jié)省費(fèi)用。除上述優(yōu)勢外，網(wǎng)膜懸吊還具有獨(dú)特優(yōu)點(diǎn)：由于沒有切除網(wǎng)膜，保留了網(wǎng)膜的強(qiáng)大吸收功能，與網(wǎng)膜切除術(shù)比較腹膜透析的效率高，而且慢性腎衰竭患者凝血功能不全，網(wǎng)膜切除后易出血、形成血凝塊，容易堵塞腹透管，網(wǎng)膜懸吊手術(shù)無此風(fēng)險。

綜上所述，腹腔鏡粘連網(wǎng)膜松解、懸吊手術(shù)既具有腹腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)優(yōu)勢，又具有網(wǎng)膜折疊術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，不失為腹透堵管患者的最佳手術(shù)方式之一，值得推廣應(yīng)用。

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