高宏梁 葉招明 柳 萌 李建有

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院骨科，浙江 杭州 310009)

目前，腫瘤的發(fā)病率越來越高，惡性腫瘤中約80%的病例發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，隨著診治水平的提高，老年患者惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移病灶的發(fā)現(xiàn)明顯增多，綜合治療使很多患者能存活很長(zhǎng)時(shí)間。股骨上端是腫瘤骨轉(zhuǎn)移好發(fā)部位，并經(jīng)常發(fā)生病理骨折〔1〕，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。采用何種方式能盡快恢復(fù)患肢的功能，改善患者的生活質(zhì)量是臨床醫(yī)生一直努力追求的目標(biāo)。本文就我科對(duì)老年股骨上段轉(zhuǎn)移性腫瘤患者采用腫瘤大段切除及腫瘤假體置換，旨在探討老年股骨上段轉(zhuǎn)移瘤手術(shù)中腫瘤假體置換的方法及效果情況。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧分析2009年1月至2013年6月浙江大學(xué)附屬第二醫(yī)院骨腫瘤科使用人工腫瘤型假體治療的老年股骨上段轉(zhuǎn)移性腫瘤患者23例，其中男13 例，女10例，年齡60～76〔平均(63.5±2.9)〕歲。原發(fā)疾病分別為:肺癌11例，乳腺癌3例，肝癌3例，直腸癌1例，腎癌1例，不明來源者4例。病變累及股骨頭股骨頸6例，累及粗隆間8例，粗隆下6例，同時(shí)累及頭頸及粗隆部位3例。所有患者均有腫瘤部位疼痛，有15例合并病理性骨折；8例未發(fā)生病理性骨折，其病變破壞骨皮質(zhì)且范圍超過橫徑的1/2。術(shù)前常規(guī)行ECT、磁共振成像(MRI)、CT等檢查明確患者全身狀況及轉(zhuǎn)移瘤侵犯范圍。

1.2假體選擇 假體選用國(guó)產(chǎn)北京春立正達(dá)公司組配式或定制型的腫瘤假體。

1.3治療方法 患者入院后進(jìn)行常規(guī)全面檢查，結(jié)合X線、CT、MRI評(píng)估腫瘤范圍、大小，并了解全身情況，有無合并轉(zhuǎn)移灶，患者心肺功能等。手術(shù)采用硬膜外麻醉或全身靜脈麻醉，根據(jù)軟組織穿刺通道等情況采用后外側(cè)、外側(cè)入路，切口走向的設(shè)計(jì)需結(jié)合病理性骨折情況及腫瘤局部MRI信號(hào)軟組織侵犯表現(xiàn)情況，一并切除活檢切口或通道〔2〕。全部病例采用骨水泥固定假體股骨端，有一例在處理髖臼處轉(zhuǎn)移同時(shí)使用髖臼杯外，其他病例均采用人工雙極股骨頭腫瘤假體。術(shù)中盡量廣泛性切除腫瘤骨整塊，堅(jiān)持無瘤操作，盡量保留正常關(guān)節(jié)囊、股外側(cè)肌肉和髂脛束等組織。測(cè)量截骨平面主要依據(jù)術(shù)前MRI，了解腫瘤的軟組織范圍及骨質(zhì)侵犯范圍，截骨水平在腫瘤以遠(yuǎn)2～3 cm以上，切除腫瘤時(shí)特別要注意保護(hù)坐骨神經(jīng)，核對(duì)切除股骨段與假體的長(zhǎng)度，股骨端進(jìn)行擴(kuò)髓處理，使用骨水泥固定遠(yuǎn)端，置入時(shí)讓股骨頸前傾約10°～15°，注意修復(fù)髖部周圍的剩余關(guān)節(jié)囊與軟組織，外側(cè)筋膜，使關(guān)節(jié)達(dá)到一定的穩(wěn)定度，關(guān)節(jié)囊基本切除的患者使用人工補(bǔ)片縫合至股骨頭處，再與軟組織縫合，加強(qiáng)穩(wěn)定性。常規(guī)閉式引流，一般術(shù)后引流2～3 d，使用抗生素預(yù)防感染，術(shù)后第2天即加強(qiáng)股四頭肌肌肉鍛煉，術(shù)后患肢外展中立位，術(shù)后3 d可適當(dāng)靠起，術(shù)后約4 w可部分負(fù)重活動(dòng)。見圖1，圖2。

術(shù)前X線 術(shù)前CT重建 術(shù)后X線

術(shù)前X線 術(shù)前CT重建 術(shù)后X線

1.4分析方法 對(duì)患者的疼痛、患肢功能進(jìn)行評(píng)估，了解患者的手術(shù)效果及功能情況。疼痛根據(jù)患者的疼痛視覺模擬法(VAS)評(píng)分〔3〕：10分為最痛，0分為無痛。肢體功能評(píng)估按照Enneking肢體惡性腫瘤保肢術(shù)后功能評(píng)價(jià)評(píng)分〔4〕。正常：30分；優(yōu)：24～30分；良：19～23分；中：12～18分；差：≤11分,計(jì)算其優(yōu)良率，(優(yōu)+良)/總數(shù)×100%。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件行t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

所有患者切口均Ⅰ期愈合，圍術(shù)期未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，局部疼痛癥狀均緩解明顯。術(shù)前平均VAS評(píng)分(5.39±0.31)分，術(shù)后1 w平均(1.61±0.71)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=14.20，P<0．05)；術(shù)后1月按 Enneking肢體惡性腫瘤保肢術(shù)后功能評(píng)價(jià)評(píng)分：優(yōu)10例，良9例，中4例，優(yōu)良率為82.6%，患者生活質(zhì)量明顯改善。所有病例獲得隨訪，隨訪時(shí)間2～30個(gè)月。隨訪期內(nèi)1例發(fā)生假體周圍骨折，行骨折處鎖定鋼板加捆扎帶固定術(shù)，1例出現(xiàn)脫位，予閉合復(fù)位，后隨訪穩(wěn)定，20例患者能在1個(gè)月后扶拐活動(dòng)，2例因全身情況差能在床上活動(dòng)，隨訪期內(nèi)未見局部復(fù)發(fā)病例，置換處關(guān)節(jié)功能良好?；颊?個(gè)月內(nèi)死亡2例,6個(gè)月內(nèi)死亡6例，1年內(nèi)死亡14例，1年內(nèi)死亡率為60.87%。

3 討 論

骨轉(zhuǎn)移瘤是一種常見的惡性腫瘤，特別是老年患者的比例很高，多伴有嚴(yán)重的疼痛，患者生活質(zhì)量嚴(yán)重受損，尤其伴有病理性骨折所致的功能障礙和長(zhǎng)期臥床可致的其他嚴(yán)重并發(fā)癥〔5〕。股骨上段是長(zhǎng)骨轉(zhuǎn)移癌最好發(fā)的部位，在站立和行走過程中該區(qū)域承受著人體最大的生物壓力。病理性骨折的發(fā)生率占全身長(zhǎng)骨的61%，遠(yuǎn)高于其他解剖部位〔6〕。大量研究證實(shí)，應(yīng)用手術(shù)方式治療股骨上段的病理性骨折或潛在的病理性骨折可以有效改善患者生活質(zhì)量，緩解疼痛癥狀。對(duì)于腫瘤轉(zhuǎn)移患者，生存期的預(yù)測(cè)還不能肯定，必須經(jīng)過腫瘤內(nèi)科、外科、麻醉科、骨科等相關(guān)科室進(jìn)行綜合評(píng)估，有研究表明，只要能耐受手術(shù)，并且預(yù)計(jì)術(shù)后能存活2個(gè)月以上或手術(shù)恢復(fù)期短于預(yù)計(jì)生存時(shí)間的患者，可以考慮手術(shù)〔7〕。本組患者經(jīng)過評(píng)估生存期>2個(gè)月。

隨著技術(shù)的發(fā)展，腫瘤型髖關(guān)節(jié)假體置換術(shù)成為治療股骨近段病理性骨折的首選方案，治療的成功率達(dá)93%。近年很多學(xué)者對(duì)老年人股骨上段惡性腫瘤采用人工關(guān)節(jié)置換治療的近期療效做了研究，其有效緩解疼痛，保留肢體功能，提高生存質(zhì)量〔8〕。在臨床工作中腫瘤型髖關(guān)節(jié)假體置換也越來越得到認(rèn)可，尤其對(duì)于骨質(zhì)疏松的老年患者和一般情況較差的患者，腫瘤型髖關(guān)節(jié)假體置換更值得推薦〔9〕。此方法不需要考慮骨愈合問題，在手術(shù)后就迅速改善患肢功能，減輕患者的疼痛，從而提高患者生活質(zhì)量，也方便對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理，為減少并發(fā)癥的發(fā)生、實(shí)施綜合治療提供可能。

對(duì)于腫瘤晚期老年患者，在充分切除腫瘤的情況下盡量減少手術(shù)時(shí)間，減少出血，減低手術(shù)創(chuàng)傷，考慮患者的活動(dòng)要求情況和遠(yuǎn)期生存率。單純?nèi)斯るp極股骨頭型腫瘤假體置換創(chuàng)傷小、費(fèi)用相對(duì)較低，在老年股骨頸骨折病人中，人工雙極股骨頭的運(yùn)用已經(jīng)被廣泛接受，嚴(yán)勝軍等〔10〕建議，在材料選擇中人工雙極股骨頭適用于預(yù)期存活時(shí)間短的患者及老年患者；預(yù)期的存活時(shí)間長(zhǎng)、活動(dòng)較多或合并髖臼轉(zhuǎn)移的患者更適合全髖型假體。本研究說明腫瘤型人工雙極股骨頭假體適合老年股骨上段轉(zhuǎn)移瘤患者生存期內(nèi)要求，病人基本功能滿意，能滿足日常生活。

綜上所述，腫瘤型人工假體治療是一種有效的治療手段。在目前仍不能對(duì)腫瘤晚期患者特別是老年人的生存期準(zhǔn)確估計(jì)，如何使老年股骨上段轉(zhuǎn)移瘤患者得到適當(dāng)?shù)耐饪铺幚?，提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期是不斷研究和探索的目標(biāo)。

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