劉勇軍 徐名開(kāi) 林毓政 張小梅

(賀州市人民醫(yī)院，廣西 賀州 542800)

術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)是老年患者術(shù)后常見(jiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，其原因可能為手術(shù)應(yīng)激產(chǎn)生的炎性細(xì)胞因子影響大腦功能的恢復(fù)〔1〕。曾德亮等〔2〕研究發(fā)現(xiàn)星狀神經(jīng)節(jié)阻滯(SGB)可減輕心臟瓣膜置換術(shù)患者圍術(shù)期應(yīng)激性炎癥反應(yīng)及脂質(zhì)過(guò)氧化，具有腦保護(hù)作用。本研究觀察SGB對(duì)老年患者血清炎性細(xì)胞因子濃度與術(shù)后認(rèn)知功能的影響。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者及家屬簽署知情同意書(shū)。選擇2011年4月至2012年2月在我科擇期行經(jīng)腹胃癌根治術(shù)的老年患者60例，男34例,女26例，年齡60～81 歲，體質(zhì)量38～70 kg，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)。術(shù)前排除標(biāo)準(zhǔn)包括：有高血壓、糖尿病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心理疾?。环每挂钟?、抗焦慮藥；酗酒；有嚴(yán)重的聽(tīng)力或視力障礙；術(shù)前簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查表(MMSE)評(píng)分低于相應(yīng)文化程度的最低評(píng)分〔小學(xué)<20分，中學(xué)(包括中專(zhuān))<22分，大學(xué)(包括大專(zhuān))<24分〕〔3〕;文盲及在語(yǔ)言上無(wú)法與心理醫(yī)師有效交流。隨機(jī)分為：SGB組(S組)和對(duì)照組(C組)，每組30例。

1.2麻醉方法 兩組患者均無(wú)術(shù)前用藥。入室后面罩吸氧，監(jiān)測(cè)ECG、NIBP和SpO2。S組以改良?xì)夤芘匀肼贩ㄐ杏覀?cè)SGB，注入1%利多卡因 10 ml，以出現(xiàn)霍納綜合征 (阻滯側(cè)眼裂變小，上瞼下垂，瞳孔縮小，眼球內(nèi)陷及面部少汗)后麻醉誘導(dǎo)〔4〕；C組不行SGB，直接麻醉誘導(dǎo)。麻醉誘導(dǎo)用咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、靶控輸注舒芬太尼(效應(yīng)室靶濃度為0.8 ng/ml)和異丙酚(效應(yīng)室靶濃度為2.0 μg/ml)，靜注羅庫(kù)溴銨1.0 mg/kg，氣管插管后接麻醉機(jī)機(jī)械通氣，維持PETCO235～45 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)，穿刺右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管用于輸液及監(jiān)測(cè)CVP。麻醉維持用靶控輸注舒芬太尼(效應(yīng)室靶濃度為0.6～0.8 ng·ml-1)和異丙酚(效應(yīng)室靶濃度為1.5～2.0 μg/ml)至手術(shù)結(jié)束，間斷靜注哌庫(kù)溴銨 0.05 mg/kg維持肌松。兩組患者均于手術(shù)結(jié)束前30 min 停用羅庫(kù)溴銨，于縫皮時(shí)停用舒芬太尼和異丙酚。

1.3標(biāo)本采集 于右頸內(nèi)靜脈置管后即刻(基礎(chǔ)狀態(tài)，T0) 、術(shù)后4 h (T1)、24 h (T2)和48 h (T3)采集頸內(nèi)靜脈血，ELISA測(cè)定白細(xì)胞介素-1β(IL-1β)、IL-6、IL-10及腫瘤壞死因子-α(TNF-α)濃度。

1.4認(rèn)知功能評(píng)定 由同一位心理醫(yī)師采用MMSE量表，對(duì)患者術(shù)前及T1、T2和T3行認(rèn)知功能評(píng)定，包括：認(rèn)知評(píng)價(jià)(時(shí)間地點(diǎn)定向力、計(jì)算)；言語(yǔ)(復(fù)述、命名、閱讀理解、聽(tīng)力書(shū)寫(xiě))；記憶(即刻記憶和短時(shí)記憶)和運(yùn)動(dòng)、視空間技能(運(yùn)用、繪畫(huà)圖形)，方法同文獻(xiàn)〔5〕。MMSE測(cè)試總分為30分，術(shù)后比術(shù)前減少2分及以上為認(rèn)知功能障礙〔5〕。

1.5統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行t和χ2檢驗(yàn)及方差分析。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者一般情況和手術(shù)情況各指標(biāo)的比較 兩組患者一般資料各指標(biāo)、手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

2.2兩組患者各時(shí)點(diǎn)不同細(xì)胞因子濃度的比較 與T0時(shí)比較，兩組患者各時(shí)點(diǎn)IL-1β、IL-6、IL-10及TNF-α濃度均升高(P<0.05)；與C組比較，S組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)IL-1β、IL-6及TNF-α濃度均降低，IL-10濃度均升高(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表1 兩組患者一般情況和手術(shù)情況各指標(biāo)的比較(n=30，±s)

表2 兩組患者各時(shí)點(diǎn)不同細(xì)胞因子濃度比較(n=30,pg/ml,±s)

2.3兩組患者各時(shí)點(diǎn)MMSE評(píng)分和術(shù)后POCD診斷人數(shù)的比較 兩組患者術(shù)前MMSE評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)。兩組患者術(shù)后各時(shí)點(diǎn)MMSE評(píng)分均低于術(shù)前(P<0.05)。S組術(shù)后各時(shí)點(diǎn) MMSE評(píng)分均高于C組(P<0.05)。S組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)POCD診斷人數(shù)均低于C組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者各時(shí)點(diǎn)MMSE評(píng)分和POCD診斷人數(shù)比較 (n=30，±s)

3 討 論

星狀神經(jīng)節(jié)是由頸下神經(jīng)節(jié)和第1胸神經(jīng)節(jié)融合而成，有時(shí)還包括頸中神經(jīng)節(jié)和第2胸神經(jīng)節(jié)，其節(jié)后纖維廣泛分布于第3頸椎至第12胸椎節(jié)段的皮膚區(qū)域，SGB是將局麻藥注射到含有星狀神經(jīng)節(jié)的結(jié)締組織內(nèi)，從而阻滯頭面頸部、上肢和胸部的交感神經(jīng)〔4〕。Yildirim等〔6〕認(rèn)為右側(cè)SGB對(duì)心血管功能有益，既調(diào)節(jié)心臟交感神功能又不影響循環(huán)，因此本研究行右側(cè)SGB。

炎性細(xì)胞因子如IL-1β、IL-6、IL-10和TNF-α等，廣泛參與了中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的病理生理過(guò)程；創(chuàng)傷、手術(shù)和麻醉都可引起炎性細(xì)胞因子應(yīng)激性釋放，包括促炎細(xì)胞因子(IL-1β、IL-6和TNF-α)和抗炎細(xì)胞因子(IL-10)。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后各時(shí)點(diǎn)IL-1β、IL-6、IL-10和TNF-α均高于基礎(chǔ)值，說(shuō)明手術(shù)麻醉可導(dǎo)致炎性細(xì)胞因子過(guò)度釋放，與曾德亮等〔2〕的結(jié)果一致；而S組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)IL-1β、IL-6和TNF-α均低于C組，IL-10均高于C組，表明術(shù)前行右側(cè)SGB可抑制促炎細(xì)胞因子的釋放，促進(jìn)抗炎細(xì)胞因子的分泌，從而降低手術(shù)創(chuàng)傷引起的應(yīng)激性炎癥反應(yīng)。 有研究顯示，SGB通過(guò)作用于丘腦-垂體-腎上腺軸，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能〔7〕，從而抑制單核-巨噬細(xì)胞、上皮細(xì)胞及間質(zhì)細(xì)胞活性，減少促炎細(xì)胞因子的生成〔8〕；SGB還可通過(guò)增加T細(xì)胞數(shù)量和活性，促進(jìn)抗炎性細(xì)胞因子的釋放〔9〕。

本研究使用MMSE評(píng)估患者術(shù)后認(rèn)知功能，此法側(cè)重于大腦功能的認(rèn)知，排除了情緒和精神異常等因素的影響，具有較高的有效性和可靠性，且方便易行，是最常用的認(rèn)知功能障礙篩選工具之一〔10〕。本研究中兩組患者術(shù)后各時(shí)點(diǎn)MMSE評(píng)分均下降，均有發(fā)生POCD，這與陳紅梅〔11〕的研究一致。S組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)MMSE評(píng)分明顯高于C組，且POCD例數(shù)也明顯低于C組，說(shuō)明SGB可能通過(guò)抑制術(shù)后早期促炎性細(xì)胞因子釋放和促進(jìn)抗炎性細(xì)胞因子分泌，從而減少老年患者術(shù)后POCD的發(fā)生。

本研究尚存在不足之處：樣本數(shù)量不夠大；僅采用MMSE量表進(jìn)行認(rèn)知功能測(cè)評(píng)，未使用兩種或以上方法進(jìn)行復(fù)核測(cè)評(píng)，減弱了評(píng)估的穩(wěn)定性。

綜上所述，對(duì)老年患者術(shù)前行SGB可減少術(shù)后POCD的發(fā)生，其機(jī)制可能與抑制術(shù)后促炎性細(xì)胞因子釋放和促進(jìn)抗炎性細(xì)胞因子分泌有關(guān)。

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