張海軍++黃利娜++薛長理++吳恒浩++楊世芳++張圣旭++鄭光明

[摘要] 目的 探討持續(xù)腰大池應(yīng)用輸液調(diào)節(jié)器控制引流治療開顱術(shù)后顱內(nèi)感染及切口愈合不良腦脊液漏的療效。方法 回顧性分析2008年10月~2013年10月經(jīng)持續(xù)腰大池加輸液調(diào)節(jié)器控制腦脊液引流治療的50例術(shù)后顱內(nèi)感染及腦脊液漏患者的臨床資料。結(jié)果 50例患者中顱腦外傷開顱去骨瓣減壓術(shù)后切口愈合不良腦脊液漏20例，高血壓腦出血去骨瓣減壓術(shù)后皮瓣下積液伴腦脊液漏20例，所有患者均痊愈出院。 結(jié)論 顱內(nèi)感染及腦脊液漏應(yīng)用持續(xù)腰大池加輸液調(diào)節(jié)器控制引流腦脊液，配合全身應(yīng)用敏感抗生素是治療術(shù)后手術(shù)切口愈合不良腦脊液漏及顱內(nèi)感染的一種安全、良好的方法。

[關(guān)鍵詞] 開顱術(shù)后腦脊液皮漏；顱內(nèi)感染；抗生素；腰大池加輸液調(diào)節(jié)器控制外引流

[中圖分類號] R473.6[文獻標(biāo)識碼] B[文章編號] 1673-9701（2014）18-0119-03

Precision infusion set control continuous lumbar cistern drainage in the treatment of 50 cases of intracranial infection

ZHANG Haijun HUANG Lina XUE Changli WU Henghao YANG Shifang ZHANG Shengxu ZHENG Guangming

Department of Respiratory，the Central Hospital of Kaifeng City in Henan Province，Kaifeng475000， China

[Abstract] Objective To study the clinical effect of continuous lumbar cistern using precision infusion set control and drainage of intracranial infection after craniotomy with Incision healing bad cerebrospinal fluid leakage. Methods From October 2008 to October 2013， 50 cases of postoperative intracranial infection and cerebrospinal fluid leakage patients using continuous lumbar cistern with precision infusion set control cerebrospinal fluid drainage were retrospectively analyzed. Results These 50 patients，after traumatic brain injury after decompressive craniectomy with the poor wound healing 20 cases of cerebrospinal fluid leakage， decompressive craniectomy in hypertensive intracerebral hemorrhage with hydrops under skin flap with 20 cases of cerebrospinal fluid leakage，all patients recovered and were discharged from the hospital. Conclusion Intracranial infection and cerebrospinal fluid leakage using continuous lumbar cistern with precision infusion set drainage of cerebrospinal fluid，with systemic application of antibiotics to treatment of postoperative cerebrospinal fluid leakage operation incision heali is a method for safety， good intracranial infection.

[Key words] Cerebrospinal fluid leakage after craniotomy skin； Intracranial infection； Antibiotics； Precision infusion set control and drainage of intracranial infection

開顱減壓術(shù)是顱腦外傷和腦出血后較常見的手術(shù)，術(shù)后顱內(nèi)壓較高，皮瓣張力較高，頭皮血運較前差，加上患者意識狀態(tài)差、營養(yǎng)較差，手術(shù)切口愈合不良導(dǎo)致皮瓣下積液及腦脊液漏，極易導(dǎo)致顱內(nèi)感染[1，2]。既往顱內(nèi)感染一旦診斷明確，除常規(guī)靜脈給予敏感抗生素外，需要進行反復(fù)腰穿釋放腦脊液及鞘內(nèi)注射抗生素治療，臨床操作繁瑣且患者痛苦大，治療效果亦較差，預(yù)后不理想[3]。我院2008年10月~2013年10月應(yīng)用輸液器控制腰大池持續(xù)引流治療開顱減壓手術(shù)后手術(shù)切口愈合不良及顱內(nèi)細菌感染患者共50例，均預(yù)后良好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

本組患者共50例，其中男32例，女18例；年齡10～76歲，平均42.3歲；高血壓腦出血26例，顱腦外傷術(shù)后24例。其中單純切口愈合不良腦脊液切口漏11例，減壓術(shù)后皮瓣下積液伴腦脊液漏26例。開顱減壓術(shù)后單純顱內(nèi)感染13例。

1.2 納入標(biāo)準

我院2008年10月~2013年10月經(jīng)持續(xù)腰大池加輸液調(diào)節(jié)器控制腦脊液引流治療的50 例術(shù)后顱內(nèi)感染及腦脊液漏患者，50例患者開顱減壓術(shù)后出現(xiàn)顱內(nèi)細菌感染癥狀，其臨床表現(xiàn)為：開顱減壓術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏、高熱、頭痛、惡心、嘔吐、意識狀態(tài)變差，出現(xiàn)頸部抵抗和腦膜刺激征陽性等臨床體征。顱內(nèi)細菌感染的診斷標(biāo)準為：術(shù)后3 d后體溫升高并超過38 ℃，腦脊液生化檢查表現(xiàn)為白細胞計數(shù)>0.01×109/L，明顯核左移，腦脊液糖含量<2.2 mmol/L，腦脊液蛋白質(zhì)含量>450 mg/L；腦脊液細菌學(xué)檢查可培養(yǎng)出細菌，但腦脊液培養(yǎng)陽性率較低，如培養(yǎng)為陰性，則綜合考慮腦脊液生化及細胞學(xué)檢查及臨床表現(xiàn)確定顱內(nèi)細菌感染診斷。

50例患者均表現(xiàn)出血液白細胞計數(shù)及中性分葉、C反應(yīng)蛋白及降鈣素原均明顯升高。經(jīng)腦脊液檢查發(fā)現(xiàn)腦脊液白細胞均>0.01×109/L。腦脊液外觀呈淡黃色或淡紅色等，透明度稍有渾濁；腦脊液生化檢查葡萄糖含量（0.3～1.8）mmol/L，氯化物含量（80～110）mmol/L，腦脊液蛋白含量>0.5 g/L。50例患者經(jīng)過腰大池外引流后，留取腦脊液全部送腦脊液細菌培養(yǎng)加藥物敏感實驗，培養(yǎng)結(jié)果為15例金黃色葡萄球菌，10例肺炎克雷伯桿菌，1例患者早期為金黃色葡萄球菌，通過腰大池外引流及敏感抗生素后體溫及血象降至正常，腦膜刺激征陰性，手術(shù)切口未完全愈合，拔出腰大池后又出現(xiàn)顱內(nèi)感染癥狀，再次培養(yǎng)為肺炎克雷伯桿菌感染，14 例腦脊液未培養(yǎng)出細菌。

endprint

1.3 治療方法

①腰大池置管（腰大池外引流器均為山東百多安生產(chǎn)，規(guī)格為Fr4持續(xù)腰椎引流導(dǎo)絲型，輸液調(diào)節(jié)器為意大利DELTA MED s.r.l生產(chǎn)，規(guī)格為Deita Doser.10）：患者取左或右側(cè)臥位，屈頭抱膝位，取腰4~5或腰3~4椎間隙處，常規(guī)消毒鋪巾后，適量利多卡因局麻成功后，硬脊膜外穿刺針定位處垂直行穿刺，經(jīng)皮膚、皮下及棘間韌帶后，穿刺針有明顯落空感，進入硬脊膜下腔，拔出針心，可見腦脊液流出后，留取標(biāo)本及測壓后，將直徑1mm的引流管順利放入腰大池內(nèi)約8cm，觀察外引流管腦脊液流出順暢后，然后鏈接三通裝置并連接好引流瓶及引流袋，可調(diào)節(jié)引流瓶與頭部相平持續(xù)引流，引流管給予輸液調(diào)節(jié)器控制腦脊液引流速度，防止過度引流[4]，用貼膜將引流管順著脊柱方向向上固定于肩部。②給藥方法：所有患者均根據(jù)腦脊液培養(yǎng)結(jié)果靜脈給予抗生素治療，并未進行鞘內(nèi)給藥，腦脊液培養(yǎng)為金黃色葡萄球菌均給予萬古霉素0.5 g，3次/d，應(yīng)用5 d后患者體溫下降，腦脊液檢查逐步恢復(fù)正常。腦脊液培養(yǎng)為桿菌給予美羅培南1.0 g，3次/d，應(yīng)用5d后患者體溫下降，腦脊液檢查逐步恢復(fù)正常。14例腦脊液未培養(yǎng)出細菌，給予頭孢曲松鈉2.0 g，2次/d，5 d后癥狀逐步減輕。

2 結(jié)果

本組50例患者因單純顱內(nèi)感染或手術(shù)切口愈合不良腦脊液漏致顱內(nèi)感染，均采取靜脈給予敏感抗生素應(yīng)用，并給予腰大池加輸液調(diào)節(jié)器控制持續(xù)引流治療，引流量約200 mL/d左右，納入患者均未給予鞘內(nèi)注射抗生素，每2～3天重復(fù)檢查腦脊液細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗及腦脊液生化檢查一次，所納入顱內(nèi)感染患者均于引流后1周左右體溫趨于正常，腦脊液常規(guī)、生化檢查連續(xù)3次正常，開顱術(shù)后單純顱內(nèi)感染13例患者顱內(nèi)感染治愈。其中單純切口愈合不良腦脊液切口漏11例，經(jīng)治療后，腦脊液漏消失，手術(shù)切口愈合良好，感染癥狀消失。減壓術(shù)后皮瓣下積液伴腦脊液漏26例患者中，25例患者皮瓣下積液消失，腦脊液漏停止，手術(shù)切口愈合良好，顱內(nèi)感染癥狀消失。1例皮瓣下積液伴腦脊液漏男性患者腦脊液培養(yǎng)為金黃色葡萄球菌，經(jīng)萬古霉素及腰大池引流后，治療7 d后，體溫及血象降至正常，腦脊液檢查正常后，由于手術(shù)切口愈合不良，拔出腰大池后3 d又出現(xiàn)顱內(nèi)感染癥狀，再次培養(yǎng)為肺炎克雷伯桿菌感染，再次給予敏感抗生素及腰大池加輸液調(diào)節(jié)器控制持續(xù)外引流，7 d后感染控制，體溫及血象降至正常，腦脊液檢查正常，拔出腰大池引流，顱內(nèi)感染治愈。

圖1輸液調(diào)節(jié)器控制腰大池外引流圖

表1 腰大池應(yīng)用輸液調(diào)節(jié)器控制引流與我院既往未做引流32例

治愈效果比較[n（%）]

注：兩組治愈率比較，P<0.05

3 討論

近年隨著顱腦外傷及高血壓腦出血增多，開顱去骨瓣減壓術(shù)較為常見，術(shù)后顱內(nèi)壓較高，皮瓣張力較高，造成皮瓣局部血運障礙，手術(shù)切口愈合不良，合并腦脊液漏較為常見[5]，也是比較棘手的問題，極易造成顱內(nèi)感染。顱內(nèi)感染的發(fā)生時間長短不一，以術(shù)后5～7 d 為多。腦脊液本身就是營養(yǎng)豐富的培養(yǎng)基，細菌較易在腦脊液中生長繁殖，由于存在血腦屏障，多數(shù)抗生素常規(guī)情況下不易通過血腦屏障，致使腦脊液中的敏感抗生素有效濃度較低，近幾年較易通過血腦屏障的抗生素不斷出現(xiàn)，但出現(xiàn)顱內(nèi)感染后，單純靜脈予敏感抗生素控制，療效及預(yù)后較差[6]。因此開顱減壓術(shù)后出現(xiàn)顱內(nèi)感染，治療相當(dāng)棘手。如果患者術(shù)后高熱、頭痛、惡心、嘔吐、意識狀態(tài)變差，出現(xiàn)頸部抵抗和腦膜刺激征陽性等臨床體征。顱內(nèi)細菌感染的診斷標(biāo)準：術(shù)后3 d體溫升高超過38℃，腦脊液生化檢查表現(xiàn)為白細胞計數(shù)>0.01×109/L，明顯核左移，腦脊液糖含量<2.2 mmol/L，腦脊液蛋白質(zhì)含量>450 mg/L；腦脊液細菌學(xué)檢查可培養(yǎng)出細菌，但腦脊液培養(yǎng)陽性率較低，如培養(yǎng)為陰性，則綜合考慮腦脊液生化及細胞學(xué)檢查及臨床表現(xiàn)確定顱內(nèi)細菌感染診斷。

本組50例患者均因開顱去骨瓣減壓術(shù)后致顱內(nèi)感染，均采取靜脈給予抗生素治療，并給予腰大池加輸液調(diào)節(jié)器控制持續(xù)引流治療，引流量約200mL/d左右，所有患者均未進行鞘內(nèi)注射敏感抗生素，每2～3天重復(fù)腦脊液細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗及腦脊液生化檢查一次，49例患者經(jīng)過一次腰大池外引流后5～7 d體溫正常，腦脊液常規(guī)、生化檢查及培養(yǎng)連續(xù)三次正常。1例患者經(jīng)一次腰大池引流拔出后，再次出現(xiàn)顱內(nèi)感染，再次腰大池引流后治愈。

既往治療經(jīng)驗，往往需要反復(fù)多次腰蛛網(wǎng)膜下腔穿刺釋放腦脊液及鞘內(nèi)注射抗生素，不僅給患者帶來很大痛苦，而且操作起來相當(dāng)困難。近幾年，我院采取腰大池加輸液調(diào)節(jié)器控制持續(xù)外引流，避免了進行反復(fù)腰穿及鞘內(nèi)注射抗生素，減輕患者痛苦，并且腦脊液持續(xù)引流穩(wěn)定，可將腦脊液炎性物質(zhì)及細菌持續(xù)引流至體外，可進一步刺激腦脊液分泌及循環(huán)，對腦脊液炎性物質(zhì)及細菌起到稀釋作用，加快腦脊液循環(huán)，減少炎性物質(zhì)刺激，減輕臨床癥狀，利于顱內(nèi)感染控制[7]。同時炎性腦脊液排出體外，減少了腦脊液蛋白及炎性物質(zhì)含量，減少蛛網(wǎng)膜顆粒粘連，減少腦積水等并發(fā)癥發(fā)生率[8]。又可促使切口愈合不良后腦脊液外漏的減少，降低了顱內(nèi)壓，減低皮瓣張力，增加皮瓣血運，又能保持術(shù)后漏口干燥，增強手術(shù)切口愈合能力，減低顱內(nèi)感染發(fā)生率。

本研究腰大池持續(xù)外引流串聯(lián)輸液調(diào)節(jié)器控制引流是我院腰大池外引流的一項技術(shù)創(chuàng)新，可以控制外引流速度，勻速引流減少腦脊液引流過度發(fā)生，避免顱內(nèi)壓突然變化，造成腦疝形成，并可以避免引流過度致急性硬膜下血腫形成，其原因為引流過度導(dǎo)致顱內(nèi)壓降低迅速，導(dǎo)致皮層橋靜脈撕裂形成。本組50例患者經(jīng)腰大池持續(xù)外引流串聯(lián)輸液調(diào)節(jié)器控制引流后， 無一例出現(xiàn)急性硬膜下血腫形成，并未出現(xiàn)過度引流導(dǎo)致腦疝形成。本研究繼良好控制顱內(nèi)感染及術(shù)后腦脊液漏發(fā)生，又可避免了腰大池過度引流及其并發(fā)癥的發(fā)生，是控制開顱術(shù)后顱內(nèi)感染及腦脊液漏的良好新方法，有良好的前景。

[參考文獻]

[1]李揚，馬曉東，任賀成，等. 腰大池引流治療術(shù)后顱內(nèi)感染及腦脊液漏[J]. 中國臨床神經(jīng)外科雜志，2008，5：282-284.

[2]Munch EC， Bauhuf C， Horn P， et al. Therapy of m alignant intracranial hypertension by controlled lumbar cerebrospinal fluid drainage[J]. Crit Care Med，2001，29（5）： 976-981.

[3]陳曉，宋兵兵. 腰大池持續(xù)低位置管引流治療顱內(nèi)感染的療效觀察[J]. 當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2013，3：41-42.

[4]張列，王恩任，樊慶榮，等. 持續(xù)腰大池引流治療不同原因的顱內(nèi)出血[J]. 臨床神經(jīng)外科雜志，2012，1：29-30.

[5]Friedman JA， Ebersold MJ， Quast LM. Post-traumaticcerebrospinal fluid leakage[J]. World J Surg， 2003， 25（8）：1062-1066.

[6]周忠清， 鄭今蘭， 張勁松，等. 開顱術(shù)后顱內(nèi)感染的診斷與治療[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2005，15（4）： 402-404 .

[7] 陳善固，余玉銀，曾勝田. 腰大池持續(xù)外引流術(shù)治療繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血（附46例報告）[J]. 中華神經(jīng)外科雜志， 2005，21（4）：249-250.

[8]Pfausffr B， Spissh，Beerr，et al. Treatment of staphylo-coccal ventriculitis associated with external cerebrospinal fliuddrains： A prospective randomized trial of intravenous compared with intrawentricularvancomycinceraphy[J]. J Neurosurg，2003，98（5）：1040.

（收稿日期：2013-12-10）

endprint

1.3 治療方法

①腰大池置管（腰大池外引流器均為山東百多安生產(chǎn)，規(guī)格為Fr4持續(xù)腰椎引流導(dǎo)絲型，輸液調(diào)節(jié)器為意大利DELTA MED s.r.l生產(chǎn)，規(guī)格為Deita Doser.10）：患者取左或右側(cè)臥位，屈頭抱膝位，取腰4~5或腰3~4椎間隙處，常規(guī)消毒鋪巾后，適量利多卡因局麻成功后，硬脊膜外穿刺針定位處垂直行穿刺，經(jīng)皮膚、皮下及棘間韌帶后，穿刺針有明顯落空感，進入硬脊膜下腔，拔出針心，可見腦脊液流出后，留取標(biāo)本及測壓后，將直徑1mm的引流管順利放入腰大池內(nèi)約8cm，觀察外引流管腦脊液流出順暢后，然后鏈接三通裝置并連接好引流瓶及引流袋，可調(diào)節(jié)引流瓶與頭部相平持續(xù)引流，引流管給予輸液調(diào)節(jié)器控制腦脊液引流速度，防止過度引流[4]，用貼膜將引流管順著脊柱方向向上固定于肩部。②給藥方法：所有患者均根據(jù)腦脊液培養(yǎng)結(jié)果靜脈給予抗生素治療，并未進行鞘內(nèi)給藥，腦脊液培養(yǎng)為金黃色葡萄球菌均給予萬古霉素0.5 g，3次/d，應(yīng)用5 d后患者體溫下降，腦脊液檢查逐步恢復(fù)正常。腦脊液培養(yǎng)為桿菌給予美羅培南1.0 g，3次/d，應(yīng)用5d后患者體溫下降，腦脊液檢查逐步恢復(fù)正常。14例腦脊液未培養(yǎng)出細菌，給予頭孢曲松鈉2.0 g，2次/d，5 d后癥狀逐步減輕。

2 結(jié)果

本組50例患者因單純顱內(nèi)感染或手術(shù)切口愈合不良腦脊液漏致顱內(nèi)感染，均采取靜脈給予敏感抗生素應(yīng)用，并給予腰大池加輸液調(diào)節(jié)器控制持續(xù)引流治療，引流量約200 mL/d左右，納入患者均未給予鞘內(nèi)注射抗生素，每2～3天重復(fù)檢查腦脊液細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗及腦脊液生化檢查一次，所納入顱內(nèi)感染患者均于引流后1周左右體溫趨于正常，腦脊液常規(guī)、生化檢查連續(xù)3次正常，開顱術(shù)后單純顱內(nèi)感染13例患者顱內(nèi)感染治愈。其中單純切口愈合不良腦脊液切口漏11例，經(jīng)治療后，腦脊液漏消失，手術(shù)切口愈合良好，感染癥狀消失。減壓術(shù)后皮瓣下積液伴腦脊液漏26例患者中，25例患者皮瓣下積液消失，腦脊液漏停止，手術(shù)切口愈合良好，顱內(nèi)感染癥狀消失。1例皮瓣下積液伴腦脊液漏男性患者腦脊液培養(yǎng)為金黃色葡萄球菌，經(jīng)萬古霉素及腰大池引流后，治療7 d后，體溫及血象降至正常，腦脊液檢查正常后，由于手術(shù)切口愈合不良，拔出腰大池后3 d又出現(xiàn)顱內(nèi)感染癥狀，再次培養(yǎng)為肺炎克雷伯桿菌感染，再次給予敏感抗生素及腰大池加輸液調(diào)節(jié)器控制持續(xù)外引流，7 d后感染控制，體溫及血象降至正常，腦脊液檢查正常，拔出腰大池引流，顱內(nèi)感染治愈。

圖1輸液調(diào)節(jié)器控制腰大池外引流圖

表1 腰大池應(yīng)用輸液調(diào)節(jié)器控制引流與我院既往未做引流32例

治愈效果比較[n（%）]

注：兩組治愈率比較，P<0.05

3 討論

近年隨著顱腦外傷及高血壓腦出血增多，開顱去骨瓣減壓術(shù)較為常見，術(shù)后顱內(nèi)壓較高，皮瓣張力較高，造成皮瓣局部血運障礙，手術(shù)切口愈合不良，合并腦脊液漏較為常見[5]，也是比較棘手的問題，極易造成顱內(nèi)感染。顱內(nèi)感染的發(fā)生時間長短不一，以術(shù)后5～7 d 為多。腦脊液本身就是營養(yǎng)豐富的培養(yǎng)基，細菌較易在腦脊液中生長繁殖，由于存在血腦屏障，多數(shù)抗生素常規(guī)情況下不易通過血腦屏障，致使腦脊液中的敏感抗生素有效濃度較低，近幾年較易通過血腦屏障的抗生素不斷出現(xiàn)，但出現(xiàn)顱內(nèi)感染后，單純靜脈予敏感抗生素控制，療效及預(yù)后較差[6]。因此開顱減壓術(shù)后出現(xiàn)顱內(nèi)感染，治療相當(dāng)棘手。如果患者術(shù)后高熱、頭痛、惡心、嘔吐、意識狀態(tài)變差，出現(xiàn)頸部抵抗和腦膜刺激征陽性等臨床體征。顱內(nèi)細菌感染的診斷標(biāo)準：術(shù)后3 d體溫升高超過38℃，腦脊液生化檢查表現(xiàn)為白細胞計數(shù)>0.01×109/L，明顯核左移，腦脊液糖含量<2.2 mmol/L，腦脊液蛋白質(zhì)含量>450 mg/L；腦脊液細菌學(xué)檢查可培養(yǎng)出細菌，但腦脊液培養(yǎng)陽性率較低，如培養(yǎng)為陰性，則綜合考慮腦脊液生化及細胞學(xué)檢查及臨床表現(xiàn)確定顱內(nèi)細菌感染診斷。

本組50例患者均因開顱去骨瓣減壓術(shù)后致顱內(nèi)感染，均采取靜脈給予抗生素治療，并給予腰大池加輸液調(diào)節(jié)器控制持續(xù)引流治療，引流量約200mL/d左右，所有患者均未進行鞘內(nèi)注射敏感抗生素，每2～3天重復(fù)腦脊液細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗及腦脊液生化檢查一次，49例患者經(jīng)過一次腰大池外引流后5～7 d體溫正常，腦脊液常規(guī)、生化檢查及培養(yǎng)連續(xù)三次正常。1例患者經(jīng)一次腰大池引流拔出后，再次出現(xiàn)顱內(nèi)感染，再次腰大池引流后治愈。

既往治療經(jīng)驗，往往需要反復(fù)多次腰蛛網(wǎng)膜下腔穿刺釋放腦脊液及鞘內(nèi)注射抗生素，不僅給患者帶來很大痛苦，而且操作起來相當(dāng)困難。近幾年，我院采取腰大池加輸液調(diào)節(jié)器控制持續(xù)外引流，避免了進行反復(fù)腰穿及鞘內(nèi)注射抗生素，減輕患者痛苦，并且腦脊液持續(xù)引流穩(wěn)定，可將腦脊液炎性物質(zhì)及細菌持續(xù)引流至體外，可進一步刺激腦脊液分泌及循環(huán)，對腦脊液炎性物質(zhì)及細菌起到稀釋作用，加快腦脊液循環(huán)，減少炎性物質(zhì)刺激，減輕臨床癥狀，利于顱內(nèi)感染控制[7]。同時炎性腦脊液排出體外，減少了腦脊液蛋白及炎性物質(zhì)含量，減少蛛網(wǎng)膜顆粒粘連，減少腦積水等并發(fā)癥發(fā)生率[8]。又可促使切口愈合不良后腦脊液外漏的減少，降低了顱內(nèi)壓，減低皮瓣張力，增加皮瓣血運，又能保持術(shù)后漏口干燥，增強手術(shù)切口愈合能力，減低顱內(nèi)感染發(fā)生率。

本研究腰大池持續(xù)外引流串聯(lián)輸液調(diào)節(jié)器控制引流是我院腰大池外引流的一項技術(shù)創(chuàng)新，可以控制外引流速度，勻速引流減少腦脊液引流過度發(fā)生，避免顱內(nèi)壓突然變化，造成腦疝形成，并可以避免引流過度致急性硬膜下血腫形成，其原因為引流過度導(dǎo)致顱內(nèi)壓降低迅速，導(dǎo)致皮層橋靜脈撕裂形成。本組50例患者經(jīng)腰大池持續(xù)外引流串聯(lián)輸液調(diào)節(jié)器控制引流后， 無一例出現(xiàn)急性硬膜下血腫形成，并未出現(xiàn)過度引流導(dǎo)致腦疝形成。本研究繼良好控制顱內(nèi)感染及術(shù)后腦脊液漏發(fā)生，又可避免了腰大池過度引流及其并發(fā)癥的發(fā)生，是控制開顱術(shù)后顱內(nèi)感染及腦脊液漏的良好新方法，有良好的前景。

[參考文獻]

[1]李揚，馬曉東，任賀成，等. 腰大池引流治療術(shù)后顱內(nèi)感染及腦脊液漏[J]. 中國臨床神經(jīng)外科雜志，2008，5：282-284.

[2]Munch EC， Bauhuf C， Horn P， et al. Therapy of m alignant intracranial hypertension by controlled lumbar cerebrospinal fluid drainage[J]. Crit Care Med，2001，29（5）： 976-981.

[3]陳曉，宋兵兵. 腰大池持續(xù)低位置管引流治療顱內(nèi)感染的療效觀察[J]. 當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2013，3：41-42.

[4]張列，王恩任，樊慶榮，等. 持續(xù)腰大池引流治療不同原因的顱內(nèi)出血[J]. 臨床神經(jīng)外科雜志，2012，1：29-30.

[5]Friedman JA， Ebersold MJ， Quast LM. Post-traumaticcerebrospinal fluid leakage[J]. World J Surg， 2003， 25（8）：1062-1066.

[6]周忠清， 鄭今蘭， 張勁松，等. 開顱術(shù)后顱內(nèi)感染的診斷與治療[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2005，15（4）： 402-404 .

[7] 陳善固，余玉銀，曾勝田. 腰大池持續(xù)外引流術(shù)治療繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血（附46例報告）[J]. 中華神經(jīng)外科雜志， 2005，21（4）：249-250.

[8]Pfausffr B， Spissh，Beerr，et al. Treatment of staphylo-coccal ventriculitis associated with external cerebrospinal fliuddrains： A prospective randomized trial of intravenous compared with intrawentricularvancomycinceraphy[J]. J Neurosurg，2003，98（5）：1040.

（收稿日期：2013-12-10）

endprint

1.3 治療方法

①腰大池置管（腰大池外引流器均為山東百多安生產(chǎn)，規(guī)格為Fr4持續(xù)腰椎引流導(dǎo)絲型，輸液調(diào)節(jié)器為意大利DELTA MED s.r.l生產(chǎn)，規(guī)格為Deita Doser.10）：患者取左或右側(cè)臥位，屈頭抱膝位，取腰4~5或腰3~4椎間隙處，常規(guī)消毒鋪巾后，適量利多卡因局麻成功后，硬脊膜外穿刺針定位處垂直行穿刺，經(jīng)皮膚、皮下及棘間韌帶后，穿刺針有明顯落空感，進入硬脊膜下腔，拔出針心，可見腦脊液流出后，留取標(biāo)本及測壓后，將直徑1mm的引流管順利放入腰大池內(nèi)約8cm，觀察外引流管腦脊液流出順暢后，然后鏈接三通裝置并連接好引流瓶及引流袋，可調(diào)節(jié)引流瓶與頭部相平持續(xù)引流，引流管給予輸液調(diào)節(jié)器控制腦脊液引流速度，防止過度引流[4]，用貼膜將引流管順著脊柱方向向上固定于肩部。②給藥方法：所有患者均根據(jù)腦脊液培養(yǎng)結(jié)果靜脈給予抗生素治療，并未進行鞘內(nèi)給藥，腦脊液培養(yǎng)為金黃色葡萄球菌均給予萬古霉素0.5 g，3次/d，應(yīng)用5 d后患者體溫下降，腦脊液檢查逐步恢復(fù)正常。腦脊液培養(yǎng)為桿菌給予美羅培南1.0 g，3次/d，應(yīng)用5d后患者體溫下降，腦脊液檢查逐步恢復(fù)正常。14例腦脊液未培養(yǎng)出細菌，給予頭孢曲松鈉2.0 g，2次/d，5 d后癥狀逐步減輕。

2 結(jié)果

本組50例患者因單純顱內(nèi)感染或手術(shù)切口愈合不良腦脊液漏致顱內(nèi)感染，均采取靜脈給予敏感抗生素應(yīng)用，并給予腰大池加輸液調(diào)節(jié)器控制持續(xù)引流治療，引流量約200 mL/d左右，納入患者均未給予鞘內(nèi)注射抗生素，每2～3天重復(fù)檢查腦脊液細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗及腦脊液生化檢查一次，所納入顱內(nèi)感染患者均于引流后1周左右體溫趨于正常，腦脊液常規(guī)、生化檢查連續(xù)3次正常，開顱術(shù)后單純顱內(nèi)感染13例患者顱內(nèi)感染治愈。其中單純切口愈合不良腦脊液切口漏11例，經(jīng)治療后，腦脊液漏消失，手術(shù)切口愈合良好，感染癥狀消失。減壓術(shù)后皮瓣下積液伴腦脊液漏26例患者中，25例患者皮瓣下積液消失，腦脊液漏停止，手術(shù)切口愈合良好，顱內(nèi)感染癥狀消失。1例皮瓣下積液伴腦脊液漏男性患者腦脊液培養(yǎng)為金黃色葡萄球菌，經(jīng)萬古霉素及腰大池引流后，治療7 d后，體溫及血象降至正常，腦脊液檢查正常后，由于手術(shù)切口愈合不良，拔出腰大池后3 d又出現(xiàn)顱內(nèi)感染癥狀，再次培養(yǎng)為肺炎克雷伯桿菌感染，再次給予敏感抗生素及腰大池加輸液調(diào)節(jié)器控制持續(xù)外引流，7 d后感染控制，體溫及血象降至正常，腦脊液檢查正常，拔出腰大池引流，顱內(nèi)感染治愈。

圖1輸液調(diào)節(jié)器控制腰大池外引流圖

表1 腰大池應(yīng)用輸液調(diào)節(jié)器控制引流與我院既往未做引流32例

治愈效果比較[n（%）]

注：兩組治愈率比較，P<0.05

3 討論

近年隨著顱腦外傷及高血壓腦出血增多，開顱去骨瓣減壓術(shù)較為常見，術(shù)后顱內(nèi)壓較高，皮瓣張力較高，造成皮瓣局部血運障礙，手術(shù)切口愈合不良，合并腦脊液漏較為常見[5]，也是比較棘手的問題，極易造成顱內(nèi)感染。顱內(nèi)感染的發(fā)生時間長短不一，以術(shù)后5～7 d 為多。腦脊液本身就是營養(yǎng)豐富的培養(yǎng)基，細菌較易在腦脊液中生長繁殖，由于存在血腦屏障，多數(shù)抗生素常規(guī)情況下不易通過血腦屏障，致使腦脊液中的敏感抗生素有效濃度較低，近幾年較易通過血腦屏障的抗生素不斷出現(xiàn)，但出現(xiàn)顱內(nèi)感染后，單純靜脈予敏感抗生素控制，療效及預(yù)后較差[6]。因此開顱減壓術(shù)后出現(xiàn)顱內(nèi)感染，治療相當(dāng)棘手。如果患者術(shù)后高熱、頭痛、惡心、嘔吐、意識狀態(tài)變差，出現(xiàn)頸部抵抗和腦膜刺激征陽性等臨床體征。顱內(nèi)細菌感染的診斷標(biāo)準：術(shù)后3 d體溫升高超過38℃，腦脊液生化檢查表現(xiàn)為白細胞計數(shù)>0.01×109/L，明顯核左移，腦脊液糖含量<2.2 mmol/L，腦脊液蛋白質(zhì)含量>450 mg/L；腦脊液細菌學(xué)檢查可培養(yǎng)出細菌，但腦脊液培養(yǎng)陽性率較低，如培養(yǎng)為陰性，則綜合考慮腦脊液生化及細胞學(xué)檢查及臨床表現(xiàn)確定顱內(nèi)細菌感染診斷。

本組50例患者均因開顱去骨瓣減壓術(shù)后致顱內(nèi)感染，均采取靜脈給予抗生素治療，并給予腰大池加輸液調(diào)節(jié)器控制持續(xù)引流治療，引流量約200mL/d左右，所有患者均未進行鞘內(nèi)注射敏感抗生素，每2～3天重復(fù)腦脊液細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗及腦脊液生化檢查一次，49例患者經(jīng)過一次腰大池外引流后5～7 d體溫正常，腦脊液常規(guī)、生化檢查及培養(yǎng)連續(xù)三次正常。1例患者經(jīng)一次腰大池引流拔出后，再次出現(xiàn)顱內(nèi)感染，再次腰大池引流后治愈。

既往治療經(jīng)驗，往往需要反復(fù)多次腰蛛網(wǎng)膜下腔穿刺釋放腦脊液及鞘內(nèi)注射抗生素，不僅給患者帶來很大痛苦，而且操作起來相當(dāng)困難。近幾年，我院采取腰大池加輸液調(diào)節(jié)器控制持續(xù)外引流，避免了進行反復(fù)腰穿及鞘內(nèi)注射抗生素，減輕患者痛苦，并且腦脊液持續(xù)引流穩(wěn)定，可將腦脊液炎性物質(zhì)及細菌持續(xù)引流至體外，可進一步刺激腦脊液分泌及循環(huán)，對腦脊液炎性物質(zhì)及細菌起到稀釋作用，加快腦脊液循環(huán)，減少炎性物質(zhì)刺激，減輕臨床癥狀，利于顱內(nèi)感染控制[7]。同時炎性腦脊液排出體外，減少了腦脊液蛋白及炎性物質(zhì)含量，減少蛛網(wǎng)膜顆粒粘連，減少腦積水等并發(fā)癥發(fā)生率[8]。又可促使切口愈合不良后腦脊液外漏的減少，降低了顱內(nèi)壓，減低皮瓣張力，增加皮瓣血運，又能保持術(shù)后漏口干燥，增強手術(shù)切口愈合能力，減低顱內(nèi)感染發(fā)生率。

本研究腰大池持續(xù)外引流串聯(lián)輸液調(diào)節(jié)器控制引流是我院腰大池外引流的一項技術(shù)創(chuàng)新，可以控制外引流速度，勻速引流減少腦脊液引流過度發(fā)生，避免顱內(nèi)壓突然變化，造成腦疝形成，并可以避免引流過度致急性硬膜下血腫形成，其原因為引流過度導(dǎo)致顱內(nèi)壓降低迅速，導(dǎo)致皮層橋靜脈撕裂形成。本組50例患者經(jīng)腰大池持續(xù)外引流串聯(lián)輸液調(diào)節(jié)器控制引流后， 無一例出現(xiàn)急性硬膜下血腫形成，并未出現(xiàn)過度引流導(dǎo)致腦疝形成。本研究繼良好控制顱內(nèi)感染及術(shù)后腦脊液漏發(fā)生，又可避免了腰大池過度引流及其并發(fā)癥的發(fā)生，是控制開顱術(shù)后顱內(nèi)感染及腦脊液漏的良好新方法，有良好的前景。

[參考文獻]

[1]李揚，馬曉東，任賀成，等. 腰大池引流治療術(shù)后顱內(nèi)感染及腦脊液漏[J]. 中國臨床神經(jīng)外科雜志，2008，5：282-284.

[2]Munch EC， Bauhuf C， Horn P， et al. Therapy of m alignant intracranial hypertension by controlled lumbar cerebrospinal fluid drainage[J]. Crit Care Med，2001，29（5）： 976-981.

[3]陳曉，宋兵兵. 腰大池持續(xù)低位置管引流治療顱內(nèi)感染的療效觀察[J]. 當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2013，3：41-42.

[4]張列，王恩任，樊慶榮，等. 持續(xù)腰大池引流治療不同原因的顱內(nèi)出血[J]. 臨床神經(jīng)外科雜志，2012，1：29-30.

[5]Friedman JA， Ebersold MJ， Quast LM. Post-traumaticcerebrospinal fluid leakage[J]. World J Surg， 2003， 25（8）：1062-1066.

[6]周忠清， 鄭今蘭， 張勁松，等. 開顱術(shù)后顱內(nèi)感染的診斷與治療[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2005，15（4）： 402-404 .

[7] 陳善固，余玉銀，曾勝田. 腰大池持續(xù)外引流術(shù)治療繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血（附46例報告）[J]. 中華神經(jīng)外科雜志， 2005，21（4）：249-250.

[8]Pfausffr B， Spissh，Beerr，et al. Treatment of staphylo-coccal ventriculitis associated with external cerebrospinal fliuddrains： A prospective randomized trial of intravenous compared with intrawentricularvancomycinceraphy[J]. J Neurosurg，2003，98（5）：1040.

（收稿日期：2013-12-10）

endprint