韓月萍++徐國強

[摘要] 目的 探討臨床路徑聯(lián)合延續(xù)性護理對急診腹腔鏡膽囊切除術患者預后及生活質量的影響。 方法 選擇250例腹腔鏡膽囊切除術患者，分為研究組127例和對照組123例，分別實施臨床護理路徑聯(lián)合延續(xù)性護理干預和常規(guī)護理。結果 兩組術后首次進食時間、術后下床活動時間、住院時間及住院費用比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。研究組健康知識掌握情況及護理質量滿意度均優(yōu)于對照組（P<0.05）。出院后研究組SF-36量表生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會功能和心理健康評分均顯著高于對照組（P<0.05）。結論 住院期間臨床護理路徑的應用可以提高對腹腔鏡膽囊切除術患者的護理服務質量，出院后延續(xù)護理干預為術后出院患者提供更多的護理支持，有利于促進患者的康復，提高生活質量。

[關鍵詞] 腹腔鏡；膽囊切除；臨床護理路徑；延續(xù)護理

[中圖分類號] R473.6[文獻標識碼] B[文章編號] 1673-9701（2014）18-0096-04

Impact of clinical nursing path combined continuity of care for patient outcomes and quality of life in emergency laparoscopic cholecystectomy

HAN Yueping1 XU Guoqiang2

1.Emergency Room, the Fourth People's Hospital in Xiaoshan District of Hangzhou City, Hangzhou 311225，China；2.Gastroenterology Dept，the First Hospital Affiliated to Zhejiang University School of Medicine，Hangzhou 310003,China

[Abstract] Objective To investigate the effect of clinical nursing path combined continuity of care for patient outcomes and quality of life in emergency laparoscopic cholecystectomy. Methods A total of 250 cases of laparoscopic cholecystectomy were divided into study group（127 cases）and control group（123 cases）, were joint implementation of clinical nursing path and continuity of nursing intervention and usual care. Results The first postoperative feeding time, postoperative ambulation time, hospital stay and hospital costs were significantly（P<0.05）. Case study group health knowledge and satisfaction with the quality of care were better than the control group（P <0.05）. Study group after discharge physiological functions of the SF-36 scale, bodily pain, general health, vitality, social functioning and mental health scores were significantly higher in study group（P<0.05）. Conclusion Application of clinical nursing path during hospitalization can now improve laparoscopic cholecystectomy quality of care of patients after discharge from hospital extended care patients discharged after intervention to provide more care support, and promoting the rehabilitation of patients.

[Key words] Laparoscopy; Cholecystectomy; Clinical nursing path; Continuity of care

腹腔鏡技術在臨床得到廣泛的應用，是膽囊切除主要手段，具有創(chuàng)傷小、時間短、恢復快的優(yōu)勢，可以縮短住院時間和費用，節(jié)約醫(yī)療資源，往往由入院至出院僅3~4日，甚至術后麻醉蘇醒后或術后24 h即可出院[1]。但常規(guī)護理流程缺乏科學規(guī)劃，緊湊性不足，不能充分發(fā)揮腹腔鏡手術的優(yōu)勢[2]。而短暫的住院時間雖能滿足對患者身體疾病的治療，但對患者心理及生活質量無法給予關注，而出院康復階段可能成為患者較為困難的時間段卻并不能獲得充分的專業(yè)護理，因此，腹腔鏡膽囊切除術護理的緊湊性和延續(xù)性需要進一步提高。我院為進一步提高醫(yī)療服務質量，將臨床路徑和延續(xù)護理進行無縫銜接，本研究將對該護理策略對患者療效及生活質量改善的效果進行分析探討，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

選擇2011年5月~2012年12月期間我院收治的腹腔鏡膽囊切除術患者250例，男143例，女107例，年齡23~64（35.29±7.33）歲，所有患者均符合腹腔鏡膽囊切除術適應證。排除術中中轉開腹；術后嚴重并發(fā)癥；合并嚴重心血管疾病、糖尿病、肺部疾病、惡性腫瘤、肝腎功能異常及其他急危重癥；腹腔鏡膽囊切除術禁忌證；認知功能障礙或精神障礙。原發(fā)?。耗懩医Y石137例，膽囊息肉69例，其他膽囊疾病44例，BMI （21~29） kg/mg2[（24.34±2.12）]kg/mg2，美國麻醉師協(xié)會（ASA）Ⅰ~Ⅱ級。以2012年1月及以前入選的123例患者為對照組，2012年2月及以后入選的127例患者為研究組，兩組的年齡、性別、BMI、原發(fā)病及ASA分級等比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2護理方法

①對照組采用常規(guī)腹腔鏡膽囊切除術護理方法，責任護士依據(jù)日常經(jīng)驗和流程完成基礎護理、健康教育和護理記錄，出院前進行出院指導，囑患者按時復診，出院后未做護理干預。②研究組住院期間采用臨床護理路徑進行干預，出院后至首次復診（出院第5天）實施延續(xù)護理干預。根據(jù)我院高年資護師及專科醫(yī)生意見，依據(jù)高效、經(jīng)濟及優(yōu)質護理設計臨床護理路徑，制成表格，前期進行臨床護理路徑培訓，執(zhí)行期間嚴格按路徑操作。臨床護理路徑由入院首日至出院為3~4 d，可根據(jù)患者具體情況增減：術前即入院當日完成術前準備，并以心理干預為主，通過心理疏導減輕患者疼痛感受，提高耐受性及對治療的配合度，對陪護人員進行指導，給予輔助護理及心理關懷；手術當日（入院第2日）送入手術室前給予心理鼓勵，緩解術前心理應激，術后指導陪護密切觀察生命體征及患者蘇醒程度，給予術后基礎護理，并增加腸蠕動功能恢復情況，在腸鳴音基本恢復正常[（4~5）次/min]后可解除禁飲，給予50~100 mL溫水，緩解患者口渴感，排氣后可給予流質食物，鼓勵患者在精神狀態(tài)恢復后早期下床活動；出院前（術后第1天或第2天）進行出院指導和延續(xù)護理內容介紹，發(fā)放健康知識手冊，建立聯(lián)系冊，互留護患聯(lián)系電話。每項內容均有細化項目，完成后在該項目后勾選，由專人評估臨床路徑完成情況。延續(xù)護理采用統(tǒng)一制定的術后評估表，出院時發(fā)給患者并留底一份，內容包括切口情況、并發(fā)癥、精神狀態(tài)、飲食情況、睡眠情況、排氣及大小便情況，并附術后注意事項說明。每日進行電話隨訪，評估患者恢復情況，反饋患者疑問，進行康復指導，鼓勵活動，恢復情況良好的患者建議早期復工。

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1.3觀察指標

觀察兩組住院時間、住院費用、首次進食時間、下床活動時間、首次排氣時間、健康知識掌握情況、護理質量滿意度及出院后的生活質量。兩組均在首次復診時進行術后康復健康知識、護理滿意度及生活質量評價。膽囊切除術后康復健康知識評價量表[3]由15個題目組成，包括切口護理、飲食、體位、運動、并發(fā)癥等5個方面，每題賦值1~4分，總分15~60分，得分越高掌握情況越好，優(yōu)50~60分，一般40~49分，差15~39分；護理滿意度調查表[4]由5個條目組成，每個條目賦值1~3分，總分5~15分，得分越高滿意度越高，滿意12~15分，一般8~11分，不滿意5~7分。生活質量SF-36 量表[5]由8個維度組成，每維度各100分，得分越高生活質量越好。

1.4統(tǒng)計學處理

采用SPSS18.0軟件分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用率表示，采用秩和檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1兩組住院期間情況比較

兩組術后首次進食時間、術后下床活動時間、住院時間及住院費用比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組住院期間情況比較（x±s）

2.2兩組健康知識掌握情況及護理質量滿意度比較

研究組健康知識掌握情況及護理質量滿意度均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.3兩組出院后生活質量的影響

出院首次復診，研究組SF-36量表生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會功能和心理健康評分均顯著高于對照組（P<0.05），兩組生理功能、情感功能評分無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表3。

3討論

腹腔鏡膽囊切除術患者在身體狀況較好的狀態(tài)下，縮短住院時間是可行的，腹腔鏡手術技術已較為成熟，患者術后無明顯的外部創(chuàng)傷，僅留1~4個小切口，目前敷料和換藥要求較開腹手術簡化，對腹部肌肉、筋膜、神經(jīng)、血管的傷害小，術后恢復快[7]。我院采用的臨床路徑以住院3~4 d時間為主，視患者具體情況可縮短或延長。住院期間緊湊有序就是護理服務的關鍵，臨床護理路徑是提高護理服務規(guī)范化、科學化的重要方式，在各科室臨床得到廣泛應用，都獲得較好的效果。

本科室制定的臨床護理路徑，將健康教育、心理護理、飲食管理、睡眠干預及圍手術期基礎護理有機融入住院3~4 d時間。圍繞手術患者不同階段和狀態(tài)，入院當日是環(huán)境和手術相關知識的熟悉和了解，在基礎護理之外，關注患者術前心理狀態(tài)，對可能出現(xiàn)的焦慮、抑郁、恐懼等負性情緒給予疏導，在此階段良好的溝通，消除患者負性情緒有助于患者以積極的心態(tài)面對第2天的手術，減少心理應激帶來的生命體征指標的波動，而良好睡眠也是保證患者手術日擁有良好狀態(tài)的關鍵[8，9]。調查研究顯示，術前存在睡眠障礙的患者可達78.56%，睡眠障礙的主要原因是心理狀態(tài)影響，而睡眠不足將加劇心理狀態(tài)惡化，同時睡眠本身對機體神經(jīng)內分泌系統(tǒng)有顯著影響[10，11]。因此，入院當日即手術前1天，對患者健康教育和心理護理是臨床路徑的主要內容，而這些內容常常較基本護理操作更為軟性，由于工作忙碌無序可能造成忽略或疏漏，臨床路徑提醒并監(jiān)督護士主動完成。手術當日護理重點是術后的各項護理內容，由于腹腔鏡膽囊手術患者蘇醒后，體感疼痛并不明顯，因此，術后當天可以對患者進行術后早期康復運動的建議和健康教育，為術后第1~2 d出院居家康復提供心理和知識準備，改變患者對于手術必須長期休養(yǎng)的觀點[12]，強調身體狀況允許的情況下積極下床活動，康復良好的情況下可以增加運動量，部分患者由于體能及康復良好，自行要求在術后第1天出院。在完整的評估患者生命體征及康復狀態(tài)基礎上，術后第2天可予出院，出院前充分地出院指導，對患者居家康復尤為重要。

出院時進行護理效果評價，結果顯示，研究組術后首次進食時間、術后下床活動時間均較對照組提前，患者更為積極接受和開始術后早期康復，住院時間和住院費用則較對照組顯著減少和降低，對照組按常規(guī)醫(yī)療流程和護理方式，往往醫(yī)囑執(zhí)行和護理操作變異性大，住院時間較長，而臨床護理路徑在規(guī)范化指導下，使醫(yī)療服務更為高效，一方面減少了住院時間，另一方面也減少了住院基本費用，還應更為高效的操作節(jié)約了醫(yī)療資源，進一步減少患者住院費用支出[13]，費用下降幅度相當于以往常規(guī)護理的1/3，為患者減輕經(jīng)濟負擔。研究組健康知識掌握情況及護理質量滿意度均優(yōu)于對照組，規(guī)范化操作和監(jiān)督，使護士能更為合理安排工作時間和內容，兼顧各項護理干預措施，使患者得到更為完整的護理服務，所獲得的健康教育也更為充分，因而健康教育效果更好，患者掌握更多的相關知識，為術后康復提供良好的基礎，對護理質量的滿意度也顯著提高。

以往的護理干預只在醫(yī)院或者病區(qū)實施，患者出院后再無法獲得更多的醫(yī)療支持，延續(xù)護理則是現(xiàn)在逐漸流行的一種護理模式，采用簡便易行的方式在出院一段時間內持續(xù)給予護理指導，提高患者居家康復的效果[14，15]。本研究將臨床護理路徑與延續(xù)護理結合，研究組在出院后即開始持續(xù)護理干預，通過電話隨訪，每日進行溝通，了解患者的康復情況，鼓勵運動鍛煉，監(jiān)督飲食，疏導心理困難，有助于患者更早進行室外活動，促進人際交流和回歸社會，甚至早期復工，以積極的心態(tài)面對術后康復。出院后首次復診時生活質量評價結果顯示，研究組SF-36量表生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會功能和心理健康評分均顯著高于對照組，表明經(jīng)過延續(xù)護理患者在出院后生理、心理狀態(tài)均得到良好恢復，其中兩組社會功能評分差異最為顯著，研究組社會功能恢復良好，表明延續(xù)護理更有利于患者術后康復，從而減少手術給患者造成的生活上的不便和額外支出，在患者自愿和狀態(tài)允許的情況下，早期回歸正常生活和工作[16]。

綜上所述，臨床護理路徑與延續(xù)護理的結合更能提高院內護理質量，并將優(yōu)質的護理支持延續(xù)到院外，為患者獲得更好的康復指導提供服務，提高生活質量。臨床護理路徑加延續(xù)護理的護理服務模式不僅是時間的接續(xù)，也是優(yōu)質護理服務的承接，為患者提供更完整的醫(yī)療服務。

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（收稿日期：2014-01-27）

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（收稿日期：2014-01-27）

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（收稿日期：2014-01-27）

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