唐華燕 唐朝暉 黃洪林

食管癌是臨床常見的惡性腫瘤之一，臨床發(fā)病率和死亡率較高，多數(shù)患者確診后即已至晚期，生存時(shí)間較短[1]。目前放射治療是治療中晚期食管癌的主要手段?，F(xiàn)回顧性分析我院行調(diào)強(qiáng)放療的食管癌患者放療過程中腫瘤退縮的規(guī)律，為提高放療準(zhǔn)確性、降低周圍組織受量提供研究依據(jù)，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年5月至2013年5月我院收治的38例食管癌患者作為研究對象。所有患者均符合中國抗癌協(xié)會(huì)食管癌專業(yè)委員會(huì)出版的《食管癌規(guī)范化診治指南》[2]中食管癌相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。患者年齡為42～76歲，平均年齡為(57.85±6.77)歲。原發(fā)腫瘤參照食管癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)[3]進(jìn)行非手術(shù)T分期，為T2～T4期。排除合并其他惡性腫瘤或不能夠完成放療或新輔助聯(lián)合放化療計(jì)劃者。38例中男性30例，女性8例；病理類型：鱗狀細(xì)胞癌37例，小細(xì)胞癌1例；腫瘤部位：頸+胸上段17例，胸中段18例，胸下段3例；X線分型：髓質(zhì)型33例，潰瘍型4例，蕈傘型1例；非手術(shù)T分期：T2期13例，T3期16例，T4期9例；治療方式：單純放療13例，同期放化療25例；病變長度：<5 cm 17例，≥5 cm 21例。

1.2 方法

1.2.1 CT定位 所有患者放療前均取仰臥位，使用GE64排螺旋CT掃描儀進(jìn)行模擬定位。掃描范圍為鎖骨上至肝門水平區(qū)域，間隔5 mm重建后將信息傳遞至Varian-TPS三維治療計(jì)劃系統(tǒng)[4]。

1.2.2 確定靶區(qū)、擬定放療計(jì)劃 使用3D-TPS逐層勾畫GTV及周圍危及器官(包括心臟、肺部等)，明確病變部位、長度及原發(fā)范圍，并使用3D-TPS對放療前GTV大小進(jìn)行計(jì)算[5]。將GTV左右各擴(kuò)展0.5～0.8 cm，上下各擴(kuò)展2.0～3.0 cm作為臨床靶區(qū)(clinical target volume，CTV)，同時(shí)參考轉(zhuǎn)移腫大淋巴結(jié)所累及區(qū)域和解剖結(jié)構(gòu)對靶區(qū)進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。將CTV左右各擴(kuò)展0.5～0.8 cm，上下各擴(kuò)展1.0～1.5 cm作為計(jì)劃靶區(qū)(planning target volume，PTV)。

1.2.3 處方劑量及危及器官限量 常規(guī)分割，1.8～2.3 Gy/次，5次/周，處方劑量為50～62 Gy，中位劑量為54 Gy。兩肺V20≤30%，V30≤20%；脊髓最大劑量≤45 Gy；心臟V50≤50%[6]。

1.3 觀察指標(biāo)

所有患者均于外照射前、照射至中位劑量32 Gy時(shí)、放療結(jié)束時(shí)、放療后6個(gè)月內(nèi)分別進(jìn)行CT及X線鋇餐造影檢查，記錄患者GTV變化情況，并以此計(jì)算放療前半程、放療后半程和放療全程VRR。

計(jì)算公式：VRR=(pGTV-iGTV)/pGTV[7]。pGTV為放療前大體腫瘤體積；iGTV為放療后大體腫瘤體積。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 不同放療時(shí)段患者GTV變化情況

所有患者外照射前、照射至中位劑量32 Gy時(shí)、放療結(jié)束時(shí)及放療后6個(gè)月GTV見表1。隨著放療進(jìn)行，患者GTV逐漸縮小。完成6個(gè)月隨訪的32例患者中6例較放療結(jié)束時(shí)GTV有所增加，18例有所減小，8例基本不變。

表1 不同放療時(shí)段患者GTV變化情況/ml

2.2 患者放療過程中腫瘤VRR

根據(jù)VRR計(jì)算公式得到放療前半程、放療后半程和放療全程VRR值(表2)。放療前半程患者VRR明顯高于后半程，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 患者放療過程中腫瘤VRR/%

注：*為與放療前半程VRR比較，P<0.05。

3 討論

臨床研究表明，食管癌患者腫瘤容積效應(yīng)與放射性抵抗、乏氧及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移均有緊密聯(lián)系，腫瘤負(fù)荷增加產(chǎn)生的副作用是影響腫瘤控制率的重要因素[8]。腫瘤體積也是影響預(yù)后的主要因素，患者腫瘤體積越小，表明治療效果越好，局部控制率和長期生存率較高?；颊逩TV越大，表示腫瘤細(xì)胞數(shù)量越多，更易引起腫瘤內(nèi)血運(yùn)障礙、乏氧細(xì)胞增加甚至腫瘤中心壞死，而乏氧細(xì)胞增多會(huì)引發(fā)腫瘤侵襲性增加，對放療的抗拒增加，影響治療效果[9]。本研究中38例患者，隨著放療的逐步進(jìn)行，腫瘤體積不斷縮小，與上述文獻(xiàn)報(bào)道相似，表明放射治療對減小腫瘤體積具有顯著效果。

腫瘤的體積變化情況不僅是放射治療的監(jiān)測指標(biāo)，也是診斷食管癌臨床分期和評估放療效果的重要指標(biāo)。臨床研究表明，患者GTV縮小后腫瘤橫徑及前后徑均會(huì)產(chǎn)生變化，此時(shí)仍按照放療前測定的靶區(qū)和劑量采取常規(guī)調(diào)強(qiáng)放射治療，易造成沉淀劑量明顯改變[10]，需要重新進(jìn)行CT模擬定位，調(diào)整靶區(qū)治療計(jì)劃。螺旋CT增強(qiáng)掃描和容積掃描能夠準(zhǔn)確顯示患者食管壁厚度、食管外浸潤、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及食管壁異常增強(qiáng)，不僅能夠?yàn)榉暖熐笆彻馨┰\斷和TNM分期提供依據(jù)，還能為設(shè)計(jì)放療計(jì)劃和評估放療效果提供參考。本研究中使用螺旋CT掃描技術(shù)為放療進(jìn)行指導(dǎo)，同時(shí)也為放療患者的療效進(jìn)行評估。

隨著自適應(yīng)放療觀念被臨床醫(yī)師廣泛認(rèn)可，將影像學(xué)設(shè)備與放療結(jié)合，隨時(shí)修整靶區(qū)和劑量，以減少周圍正常組織受照劑量和并發(fā)癥發(fā)生率已經(jīng)成為了臨床研究的熱點(diǎn)。臨床研究表明，食管癌患者放療過程中同時(shí)存在腫瘤退縮和靶區(qū)移位的情況，尤其是當(dāng)照射劑量超過40 Gy時(shí)中心移位率更高[11]。采用自適應(yīng)放療提高了放療的準(zhǔn)確性，更加適應(yīng)放療過程中腫瘤和危及器官區(qū)的變化情況。

本研究結(jié)果顯示，放療前半程患者VRR明顯高于后半程，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明患者腫瘤退縮主要發(fā)生在放療前半程，放療師需及時(shí)根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果調(diào)整靶區(qū)及放射劑量，保證在靶區(qū)高劑量照射的同時(shí)降低周圍組織受量。

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