張 賓 劉振天 黃 松 陳志軍

近年來，肺癌的發(fā)病率和死亡率呈逐步上升趨勢[1]，其中80.00%為非小細(xì)胞肺癌(non-small cell lung ancer，NSCLC)。99mTc-MDP骨顯像作為肺癌骨轉(zhuǎn)移的一項診斷標(biāo)準(zhǔn)，可以預(yù)測非小細(xì)胞肺癌化療后的療效。我們對101例晚期非小細(xì)胞肺癌患者進行99mTc-MDP骨顯像研究，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年6月-2012年6月在我院住院的晚期非小細(xì)胞肺癌患者101例(伴有骨疼痛79例，無骨疼痛24例)，男性71例，女性30例，年齡42～81歲，平均62.3歲；腺癌67例(66.3%)，鱗癌34例(33.7%)；101例患者均經(jīng)臨床、病理學(xué)及影像學(xué)確診為非小細(xì)胞肺癌。以骨痛為首發(fā)表現(xiàn)，其中肺轉(zhuǎn)移32例，腦轉(zhuǎn)移27例，肝轉(zhuǎn)移13例，皮膚、皮下組織轉(zhuǎn)移8例，腎上腺轉(zhuǎn)移7例，脾轉(zhuǎn)移1例，腎轉(zhuǎn)移1例。首次診斷為非小細(xì)胞肺癌的TNM分期：ⅢA期9例，ⅢB期21例，Ⅳ期71例。所選患者均無手術(shù)、放療或化療藥物使用史。

1.2 檢查方法及影像分析

顯像儀器：北京濱松光子技術(shù)有限公司BHP-6601 Ⅰ類B型SPECT。99TcmO4-淋洗液由北京原子高科股份有限公司提供。MDP試劑盒由江蘇原子醫(yī)學(xué)研究所提供。顯像方法：靜脈注射99mTc-MDP 555～1 110 MBq，囑患者飲水500～1 000 ml， 3～4 h進行全身前后位SPECT骨顯像。顯像前排空尿液，必要時加做局部或斷層顯像。采集時使用低能高分辨平行孔準(zhǔn)直器，能峰140 keV，窗寬20%，矩陣256×1 024。目測分析：由2位核醫(yī)學(xué)醫(yī)師共同閱片，以病變部位放射性濃聚程度高于和(或)低于對側(cè)或鄰近部位骨骼者為陽性。符合下列任一條件者，可診斷為肺癌骨轉(zhuǎn)移：①有3個或3個以上散在病灶且排除外傷及其它骨骼病變；②單個及2個病灶者，經(jīng)X線CT、MRI或病理檢查提示骨轉(zhuǎn)移者；③隨訪證實為骨轉(zhuǎn)移者。

1.3 療效評價標(biāo)準(zhǔn)

所有患者均接受2個周期長春瑞濱聯(lián)合順鉑(NP)方案化療，2周期化療結(jié)束后1個月，復(fù)查胸部CT、X線片、骨顯像。按1993年WHO制定的實體瘤客觀療效評價標(biāo)準(zhǔn)進行療效評價。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

化療療效比較采用秩和檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特點

伴有骨疼痛癥狀的79例中骨轉(zhuǎn)移發(fā)生率為73.42%(58/79)，無骨疼痛的24例中骨轉(zhuǎn)移發(fā)生率為29.17%(7/24)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。101例均行放射性核素全身掃描，65例骨掃描陽性患者中，多發(fā)轉(zhuǎn)移者48例(73.84%)，孤立性轉(zhuǎn)移者17例(26.15%)(P<0.05)。不同病理類型非小細(xì)胞肺癌骨轉(zhuǎn)移的分布特點見表1，其中腺癌骨轉(zhuǎn)移發(fā)生率較高。

表1 不同病理類型NSCLC骨轉(zhuǎn)移的分布特點(例，%)

2.2 骨轉(zhuǎn)移部位

本組核素骨掃描后，胸部骨轉(zhuǎn)移(包括鎖骨、肋骨、肩胛骨、胸骨)56例(86.15%)，脊椎轉(zhuǎn)移51例(78.46%)，骨盆轉(zhuǎn)移29例(44.62%)，四肢轉(zhuǎn)移15例(23.08%)，顱骨轉(zhuǎn)移11例(16.92%)，不同部位的轉(zhuǎn)移率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 療效

患者全部按計劃完成常規(guī)NP化療2周期，無失訪病例，近期隨訪率100.00%。NP化療后行核素骨掃描，101例非小細(xì)胞肺癌患者有65例出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移率64.36%(65/101)，其療效關(guān)系見表2。TNM分期中，Ⅳ期骨轉(zhuǎn)移發(fā)生率74.65%顯著高于Ⅲ期40.00%(P<0.05)，提示TNM分期越晚骨轉(zhuǎn)移發(fā)生率越高；Ⅲ期化療有效率16.67%與Ⅳ期12.68%比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P>0.05。

表2 療效、骨轉(zhuǎn)移與非小細(xì)胞肺癌TNM分期的關(guān)系 (例，%)

3 討論

肺癌骨轉(zhuǎn)移最明顯的癥狀是疼痛，但臨床就診患者有30.00%左右在出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移時并無骨痛[2]。本研究分析的24例無骨痛非小細(xì)胞肺癌患者中29.13%發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，與文獻報道基本相符。在無癥狀的非小細(xì)胞肺癌患者中進行常規(guī)的多器官放射性核素顯像，可避免不必要的手術(shù)。過去判定肺癌有無骨轉(zhuǎn)移主要依靠骨骼X線攝片、CT或MRI檢查患者主訴骨疼痛部位，觀察有無骨質(zhì)破壞，常常漏診了早期無癥狀骨轉(zhuǎn)移的存在，導(dǎo)致遠(yuǎn)期療效不佳[3]。因此對于已經(jīng)確診的晚期非小細(xì)胞肺癌患者，應(yīng)常規(guī)進行全身核素骨顯像檢查以排除骨轉(zhuǎn)移。

骨是非小細(xì)胞肺癌轉(zhuǎn)移的好發(fā)部位，其發(fā)生率為30.00%～40.00%[4]。骨轉(zhuǎn)移的發(fā)生率與原發(fā)癌的病理類型有關(guān)。由于肺循環(huán)的血流豐富，癌細(xì)胞可隨體循環(huán)血流到達全身骨骼系統(tǒng)，所以肺癌易發(fā)生骨轉(zhuǎn)移。肺腺癌多發(fā)生于肺邊緣的杯狀細(xì)胞或黏液腺，易向管外生長，轉(zhuǎn)移較早且侵犯淋巴結(jié)及血管，繼而轉(zhuǎn)移至全身其他部位；腺癌也易造成直接侵犯而累及肋骨和胸椎，所以腺癌的骨轉(zhuǎn)移發(fā)生率最高。文獻報道骨轉(zhuǎn)移的病灶以多發(fā)為主，其好發(fā)部位依次為肋骨、胸椎、骨盆、腰椎[5]。本組病例中，腺癌占66.34%，鱗癌占33.66%；骨轉(zhuǎn)移多發(fā)者73.84%顯著高于單發(fā)者26.15%(P<0.05)。依骨轉(zhuǎn)移發(fā)生率的高低排序：胸部(包括鎖骨、肋骨、肩胛骨、胸骨)86.15%，脊椎78.46%，骨盆44.62%。本組結(jié)果與以上文獻報道的結(jié)果相近。這也是說明非小細(xì)胞肺癌骨轉(zhuǎn)移以多發(fā)病灶(胸部和脊椎轉(zhuǎn)移)為主，符合肺癌血行隨機播散特點[6]。

非小細(xì)胞肺癌化療能夠抑制骨轉(zhuǎn)移，延長患者生存期。NP方案化療對非小細(xì)胞肺癌的最好的支持治療相比可以減少27.00%的死亡危險性，相當(dāng)于增加10.00%的1年生存率[7-9]。本研究多為晚期NSCLC患者，治療以化療為主的綜合治療。本組結(jié)果：NP化療后行核素骨掃描，101例非小細(xì)胞肺癌患者有65例出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移率64.36%，TNM分期中，Ⅳ期骨轉(zhuǎn)移發(fā)生率74.65%顯著高于Ⅲ期40.00(P<0.05)，提示TNM分期越晚骨轉(zhuǎn)移發(fā)生率越高；Ⅲ期化療有效率16.67%與Ⅳ期12.68%比較，差異無顯著性，P>0.05。說明化療對已發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的非小細(xì)胞肺癌療效不大，骨轉(zhuǎn)移降低了化療效果，對化療不敏感。

應(yīng)用99mTc-MDP全身骨顯像可發(fā)現(xiàn)非小細(xì)胞肺癌患者的早期骨轉(zhuǎn)移，為其診斷和分析提供了安全、敏感、有效的檢查方法，能較為準(zhǔn)確地預(yù)測晚期非小細(xì)胞肺癌患者化療療效，具有一定的臨床應(yīng)用價值。

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