張大維，孫勇，谷瑩

(南京醫(yī)科大學附屬淮安第一醫(yī)院 燒傷整形科，江蘇 淮安 223000)

臨床上小腿中下段皮膚軟組織缺損、局部骨外露比較多見，常用皮瓣轉移法修復創(chuàng)面。2011年8月至2012年5月我科收治6例外傷后小腿中下段皮膚軟組織缺損、局部骨外露患者，予以一期清創(chuàng)+一次性使用負壓引流護創(chuàng)材料(VSD)引流；二期使用逆行腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管肌皮瓣修復創(chuàng)面，同時使用VSD引流切口，取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者6例，男5例，女1例;年齡38～65歲，平均為51.4歲。其中5例患者為車禍外傷后導致小腿中下段皮膚軟組織缺損骨外露，1例患者為鞭炮近處炸傷引起小腿骨折及皮膚軟組織缺損、局部骨外露。

1.2 治療方法

1.2.1 一期手術 一期采取清創(chuàng)+VSD引流。6例患者中有5例是在外院行一期骨折內固定或外固定術后出現(xiàn)局部皮膚軟組織壞死而轉入我院，1例是在我院住院的一期行清創(chuàng)外固定+VSD引流患者。外院來的患者入院后行清創(chuàng)術，去除壞死組織，止血后放置VSD，給予引流1周后打開敷料，觀察有無壞死組織以及肉芽組織生長情況。如果局部壞死明顯、肉芽組織生長差則行再次清創(chuàng)+VSD引流；在局部無明顯壞死組織、創(chuàng)緣無明顯感染時行修復手術。

1.2.2 二期手術 二期采取逆行腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管肌皮瓣修復創(chuàng)面，同時使用VSD引流切口。手術徹底清除創(chuàng)面壞死組織以及邊緣炎性組織，止血，根據(jù)創(chuàng)面大小決定皮瓣面積大小，范圍8 cm×9 cm～14 cm×11 cm。根據(jù)創(chuàng)面的位置決定皮瓣蒂的高低；以外踝與小腿后正中線中點為一點(A)，腘窩水平中點為一點(B)，兩點連線為腓腸神經(jīng)體表投影；以A點上3～10 cm作為蒂的終點；根據(jù)皮瓣標志線從遠端切口皮膚、皮下組織，在遠端探查明確腓腸神經(jīng)淺支，在神經(jīng)下將腓腸肌劈剝成兩部分，將部分肌肉組織連于皮瓣內，剝離至肌腱部分淺出，皮瓣不帶肌腱；皮瓣蒂部保持剝離范圍為體表投影兩側2 cm，蒂部表面剝離開表皮，保留軟組織蒂部；皮瓣從明道轉移至創(chuàng)面，轉移蒂部切開，剝離表皮約1.5 cm;將皮瓣轉移至創(chuàng)面，調整位置，縫合固定；將明道剝離的表皮覆蓋于蒂部，如局部有部分皮膚缺如則從大腿取中厚皮片移植；供瓣區(qū)行網(wǎng)使用VSD引流；將皮瓣邊緣放置VSD，皮瓣下放置負壓引流；結扎小隱靜脈；術后常規(guī)使用活血化瘀及抗凝藥物；抬高患肢，保持皮瓣蒂部不受壓；術后1周打開敷料，觀察皮瓣情況；去除負壓引流管及VSD；術后2周后拆線。

2 結 果

1周后去除VSD見5例患者皮瓣基本成活并覆蓋創(chuàng)面，故拔除負壓引流管，行局部換藥后創(chuàng)面愈合。1例患者皮瓣遠端出現(xiàn)軟組織壞死，給予換藥后未見骨外露，故予二期清創(chuàng)植皮，覆蓋創(chuàng)面后愈合。隨訪2～11個月，全部皮瓣無局部感染壞死，無局部骨髓炎發(fā)生等情況發(fā)生。

3 典型病例

某男，44歲，右小腿外傷外固定術后1個月，見小腿脛前有8 cm×10 cm皮膚壞死，予一期清創(chuàng)放置VSD，二期行逆行腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管肌皮瓣修復創(chuàng)面，同時使用VSD引流切口。術后7 d打開VSD見皮瓣成活良好，術后14 d拆線，創(chuàng)面基本愈合，后期外形良好(圖1～6)。

圖1清創(chuàng)前

圖2一期VSD術后

圖3二期手術中

圖4術后1d

圖5術后1周去除VSD

圖6術后3周

4 討 論

小腿嚴重外傷后大部分會導致骨折，部分病例因為損傷嚴重可并發(fā)軟組織壞死或局部缺損，導致骨外露；也有部分患者為醫(yī)源性導致骨外露，例如骨折后有軟組織損傷，即時行骨折內固定，導致組織進一步受損，從而導致組織壞死及內固定外露、骨外露，給治療帶來極大困難。

這類患者早期在骨折內固定或外固定的情況下就需要修復創(chuàng)面，覆蓋內固定外露及骨外露。一期可以應用VSD引流治療，在清除壞死組織徹底止血后，放置VSD，給予持續(xù)引流。使用VSD有以下優(yōu)點：(1) VSD的敷貼是半透膜，空氣中氧氣等小分子可以透過，而細菌等大分子物質是不能透過的，因此可以有效地降低創(chuàng)面再感染機會。VSD的持續(xù)或間斷引流可以吸除創(chuàng)面內滲液及部分壞死組織，防止局部細菌的再次繁殖，有利于局部感染的控制。(2) VSD可以強烈地刺激肉芽組織增生[1]，小面積的骨外露可以通過肉芽組織的爬行覆蓋骨外露；較大創(chuàng)面的骨外露則不能覆蓋，需要手術治療。VSD可以刺激創(chuàng)周肉芽組織的生長，有利于后期行皮瓣手術時皮瓣與基底的粘合。(3) 使用VSD后，免除了換藥，減輕患者的痛苦和醫(yī)師的工作量[2]。(4) 有利于局部炎性水腫的消退及后期皮瓣與基底的粘合。

患者局部炎癥反應得到控制、基底肉芽組織生長良好后就需要行局部創(chuàng)面的修復。手術方式有很多種：對于小面積骨外露的創(chuàng)面可以通過局部隨意皮瓣的旋轉、易位等修復；較大面積骨外露的創(chuàng)面則根據(jù)小腿其他軟組織的損傷情況，可以選擇小腿的島狀皮瓣、島狀肌瓣加植皮、游離皮瓣、交腿皮瓣、島狀肌皮瓣等進行修復。選擇逆行腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管肌皮瓣修復創(chuàng)面需符合以下條件：(1) 小腿后側組織無損傷或損傷較輕，以免術后發(fā)生皮瓣壞死。(2) 營養(yǎng)的動脈穿支血管及靜脈必須通暢，術前行多普勒觀察動脈情況。(3) 創(chuàng)面的大小及位置。創(chuàng)面太大是不能行逆行腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管肌皮瓣修復術的，創(chuàng)面位于上段也不適合行逆行腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管肌皮瓣修復術的。

與選擇逆行腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣相比較，肌皮瓣因含肌肉組織，覆蓋骨外露創(chuàng)面后抗感染能力較脂肪組織強，有利于創(chuàng)面愈合。皮瓣帶部分肌肉可避免血運障礙，手術中可見肌肉血運良好，術后未見因為肌肉壞死導致手術失敗。腓腸肌部分去除后，小腿肌力受到影響，但對于后期行走無明顯影響。

皮瓣修復創(chuàng)面時使用VSD的優(yōu)點：(1) 有利于創(chuàng)面局部滲液的引流。創(chuàng)緣滲液可被負壓引流，減少創(chuàng)面滲液殘留，有利于組織愈合。創(chuàng)面皮瓣覆蓋后，皮瓣下放置負壓引流管可降低皮瓣下淤血的發(fā)生。(2) 有利于控制局部感染。傷口創(chuàng)面是細菌的培養(yǎng)基，VSD為相對封閉環(huán)境，減少創(chuàng)面與外周的暴露機會，因此可減少細菌感染機會；同時VSD吸除了創(chuàng)面的滲液，也就不利于細菌的繁殖。(3) VSD具有擴張局部終末血管、改善血液循環(huán)、增加局部組織的含氧量和水量的作用[3]，有利于皮瓣靜脈回流、水腫減輕及皮瓣愈合。(4) VSD敷料僅覆蓋創(chuàng)緣，皮瓣中間部分是暴露的，利于觀察皮瓣血運。

使用VSD的注意點：(1) 皮瓣緣和創(chuàng)緣縫合時，不能過分嚴密，否則不利于創(chuàng)面引流。(2) 放置皮瓣下負壓引流管時切勿管道打折，否則將會導致皮瓣下積液、皮瓣壞死。(3) 皮瓣蒂部不能放置VAD，否則因局部受壓、血供差或靜脈回流差，將會導致皮瓣成活障礙。(4) VSD大部分后期會變硬，所以早期要積極沖洗，清除積血，減少血痂形成。(5) 術后維持有效負壓，充分引流[4]。

綜上所述，對小腿中下段皮膚軟組織缺損骨外露的病例，選擇一期清創(chuàng)+VSD,二期逆行腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管肌皮瓣修復創(chuàng)面，同時使用VSD引流，是一種切實可行的治療方法。

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