王玉梅 張?zhí)焓?劉東玲 張麗娜 李 彤

(吉林大學(xué)口腔醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春 130021)

目前，口腔惡性腫瘤多行舌、頜、頸聯(lián)合根治。骨、肌皮瓣一次性修復(fù)術(shù)。組織瓣多選擇帶蒂前臂游離皮瓣，帶蒂腓骨肌皮瓣、胸大肌皮瓣、額瓣等組織瓣一次性修復(fù)手術(shù)缺損部位。這類手術(shù)出血多、術(shù)中需做控制性降壓、一般手術(shù)時(shí)間在8 h以上。因此，確保手術(shù)安全是重中之重。而術(shù)中監(jiān)測(cè)動(dòng)脈內(nèi)壓力越來越廣泛應(yīng)用。它可以測(cè)出每一瞬間患者的收縮壓、舒張壓、平均動(dòng)脈壓。并能根據(jù)動(dòng)脈脈搏波形評(píng)價(jià)心臟功能。隨時(shí)采取動(dòng)脈血樣本做血?dú)夥治?，以判斷全麻中有無缺氧和二氧化碳潴留。也是監(jiān)測(cè)呼吸功能及酸堿平衡的一項(xiàng)重要指標(biāo)。足背動(dòng)脈遠(yuǎn)離術(shù)區(qū)，便于口腔手術(shù)操作，又屬于表淺動(dòng)脈之一，只要患者血壓在正常范圍內(nèi)，足背動(dòng)脈搏動(dòng)就十分明顯，常被口腔手術(shù)作為首選動(dòng)脈穿刺部位。本文對(duì)足背動(dòng)脈穿刺進(jìn)行了改進(jìn)研究，發(fā)現(xiàn)了足背動(dòng)脈穿刺的新技巧及方法，擬進(jìn)一步探索足背動(dòng)脈穿刺的新技巧及方法。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2011年1月至2013年12月口腔惡性腫瘤行舌、頜、頸聯(lián)合根治皮瓣修復(fù)術(shù)患者120例。分為觀察組和對(duì)照組各60例。入組條件：年齡40～55歲，體重38～113 kg，身高1.51～1.76 m。觀察組男33例，女27例，年齡(43.8±22.3)歲，身高(164.8±15.4)cm,體重(61.5±19.1)kg;對(duì)照組男31例，女29例，年齡(44.2±18.4)歲，身高(163.1±16.6)cm,體重(63.2±19.7)kg。均全麻后行足背動(dòng)脈穿刺術(shù)中監(jiān)測(cè)。知情同意、自愿參加。兩組患者足背動(dòng)脈阻斷試驗(yàn)陰性，無血液系統(tǒng)及脈管阻塞性病史。兩組患者一般情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2足背動(dòng)脈穿刺及固定方法 對(duì)照組采用傳統(tǒng)法進(jìn)行足背動(dòng)脈穿刺固定，即臨床上最常用的Vasocan Braunule套管針，按《米勒麻醉學(xué)》經(jīng)典手法，行常規(guī)穿刺置管。觀察組采用新改進(jìn)的足背動(dòng)脈穿刺技巧和方法穿刺。分為如下步驟：①全麻插管完成后，將自然伸直放平的兩腳，用30 cm長(zhǎng)的寬膠帶呈拇趾相靠近狀態(tài)固定。②左手四指托在穿刺側(cè)腳掌處，左手拇指向下壓足背面。使足背動(dòng)脈暴露充分，這時(shí)右手食指、中指觸摸足背動(dòng)脈搏動(dòng)處。③尋找足背動(dòng)脈走向、長(zhǎng)度、劃線做標(biāo)記。從而進(jìn)一步判斷進(jìn)針角度、方向及長(zhǎng)度。④準(zhǔn)備必需的藥品、材料和儀器及內(nèi)有2～3 ml常規(guī)濃度肝素液的5 ml注射器。常規(guī)消毒后，將動(dòng)脈穿刺套管針與皮膚呈30°角緩慢刺向足背動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)處約0.3～0.6 cm。見到回血后繼續(xù)進(jìn)針0.5 cm，刺透動(dòng)脈后壁，此時(shí)套管針不再繼續(xù)回血。④左手松開，拔出針芯，將套管與內(nèi)含肝素液的注射器相連接。稍微壓平角度，邊回吸注射器邊緩慢將套管退出。見到量大的波動(dòng)性回血后，即示套管前端完全在動(dòng)脈腔內(nèi)。此時(shí)，慢慢輕旋轉(zhuǎn)順勢(shì)向動(dòng)脈內(nèi)送入套管。當(dāng)注射器外筒內(nèi)見血液呈波浪式向后涌動(dòng)時(shí)，可見套管抵達(dá)動(dòng)脈表面時(shí)的擺動(dòng)，已明確穿刺針套管與動(dòng)脈的關(guān)系，即獲得穿刺成功的重要指征。即可連接延長(zhǎng)管進(jìn)行直接動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)。⑤用無菌透明粘貼敷料牢固固定。⑥術(shù)畢拔出套管，小紗布按壓5～10 min，再次觀察并記錄穿刺點(diǎn)處血腫情況及術(shù)后隨訪結(jié)果。

1.3評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 按照以上方法，記錄穿刺成功及失敗的情況。一次性穿刺成功標(biāo)準(zhǔn)。一次穿刺進(jìn)入動(dòng)脈后回流正常動(dòng)脈血液。穿刺部位無血腫、藥液無外滲。監(jiān)測(cè)儀出現(xiàn)正常動(dòng)脈血壓波動(dòng)圖形及血壓參數(shù)數(shù)值。二次性穿刺成功標(biāo)準(zhǔn)：二次穿刺或進(jìn)針后未刺破動(dòng)脈，多次穿刺最后成功，回血正常及一切正?，F(xiàn)象。穿刺失?。憾啻蝿?dòng)脈穿刺局部腫脹、無法置管、置管后無血液回流。同時(shí)記錄拔套管前后血腫>1 cm的例數(shù)及術(shù)后隨訪結(jié)果。

1.5結(jié)果 觀察組足背動(dòng)脈穿刺成功率明顯高于對(duì)照組(P<0.01)，見表1。

表1 兩組足背動(dòng)脈穿刺成功率及血腫發(fā)生情況〔n(%),n=60〕

2 討 論

足背動(dòng)脈因解剖位置表淺利于定位〔1〕，易觸摸搏動(dòng)，又遠(yuǎn)離術(shù)區(qū)，尤易被口腔麻醉手術(shù)選為動(dòng)脈穿刺點(diǎn)。但是足背動(dòng)脈是末梢動(dòng)脈、血管細(xì)，國人只有約1.28 mm〔2〕。與套管針的外套管徑(1.1 mm)操作有難度、技巧十分重要。本研究結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道一致〔3〕。筆者研究的足背動(dòng)脈穿刺新技巧，首先用30 cm長(zhǎng)的寬膠帶將雙腳固定，給操作者帶來方便，不必專門用一只手將全麻下患者的腳放正，而利于操作者操作。腳的這個(gè)固定位置又使足背動(dòng)脈充分暴露。易于摸到搏動(dòng)最強(qiáng)處。用左手四指托在穿刺側(cè)腳掌處，拇指向下壓足背，可使足背動(dòng)脈向遠(yuǎn)心供血暫停，達(dá)到足背動(dòng)脈血管最大充盈度，使動(dòng)脈管腔盡量增寬，便于穿刺、置管〔4〕。尤其消毒前后血管走向記憶容易模糊，導(dǎo)致穿刺位置不準(zhǔn)確。劃線標(biāo)記幫助操作者更全面了解血管走行方向、彎曲度、長(zhǎng)度、確定進(jìn)針位置。裝有2 ml肝素水的注射器握在手中使回吸過程體會(huì)更明顯，能第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)套管順利到達(dá)動(dòng)脈管腔內(nèi)。置管時(shí)有此注射器握在手中，感覺置管過程手感明確，置管更準(zhǔn)確、順利。刺透法使穿刺更加容易掌握，見血繼續(xù)進(jìn)針0.5 cm止，此時(shí)操作者可稍作放松，可用雙手做下一步更充足的準(zhǔn)備。拔出針芯后慢慢回拔套管，直到將套管緩慢撥出到血管內(nèi)。提倡進(jìn)針角度30°角，即防止套管針橫穿動(dòng)脈，造成拔套管時(shí)無間隙，30°角進(jìn)針比別人報(bào)道的角度小〔5〕，目的是讓針在血管內(nèi)走行相對(duì)延長(zhǎng)，為回拔套管留有余地。緩慢旋轉(zhuǎn)送進(jìn)套管，旋轉(zhuǎn)是防止刺破血管壁及進(jìn)入管壁夾層中。稍做旋轉(zhuǎn)無阻力時(shí)順勢(shì)繼續(xù)置管，此時(shí)一定是在動(dòng)脈管腔內(nèi)，提高置管成功率。最后牢固固定確保永久準(zhǔn)確位置〔6〕。同時(shí)研究結(jié)果也表明此種穿刺新技巧及方法明顯地提高了穿刺成功率，值得臨床廣泛應(yīng)用和推廣。

3 參考文獻(xiàn)

1郭光文，王 序.人體解剖彩色圖譜〔M〕.北京：人民衛(wèi)生出版社,1992:256-7.

2李凱麗，王建設(shè)，林卡莉，等.國人足背動(dòng)脈的解剖學(xué)測(cè)量及臨床意義〔J〕.解剖學(xué)雜志,2008;31(3)：404-5.

3譚秀娟.足背動(dòng)脈直接測(cè)壓在神經(jīng)外科手術(shù)中的應(yīng)用〔J〕.臨床麻醉學(xué)雜志,1992;17(1)：42.

4邱國新，吳 青.標(biāo)記定位法應(yīng)用于小兒靜脈穿刺的效果觀察〔J〕.國際護(hù)理學(xué)雜志,2012;31(7)：1330-1.

5羅玉珍,雷 艷,林玉珍,等.改良足背動(dòng)脈穿刺技巧及方法在ICU采血中的研究〔J〕.國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào),2013;19(7)：1006-7.

6黃燕芬，曹麗燕，黃燕芳,等.安全型留置針在臨床中應(yīng)用的效果觀察〔J〕.國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào),2010;16(1)：97-9.