陳偉志

(遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，遼寧 錦州 121001)

高血壓顱內(nèi)出血的發(fā)病率、致殘率和死亡率均較高〔1〕。相關(guān)研究〔2〕表明，當(dāng)患者病程進(jìn)入進(jìn)展期時，即使得到了及時有效地救治，死亡率仍然高達(dá)37%～40%，65%～75%的患者預(yù)后日常行為受限，對高齡老人則產(chǎn)生更為嚴(yán)重的影響〔3〕，因此對高血壓顱內(nèi)出血的獨立危險預(yù)測因素的探索十分重要。本研究針對年齡>70歲的高齡高血壓顱內(nèi)出血患者的CT特征和預(yù)后進(jìn)行前瞻性分析，旨在發(fā)現(xiàn)獨立危險預(yù)測因素，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2011年3月至2013年3月在我院神經(jīng)科住院治療的患者240例，均簽署《知情同意書》，年齡70～78〔平均(74.13±2.64)〕歲。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)CT檢查證實，符合全國第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會議中確定的高血壓顱內(nèi)出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)(1995)，并根據(jù)CT檢查結(jié)果排除腦外傷出血、腦腫瘤出血、抗凝后出血等。入選病例因年齡較高故全部行內(nèi)科保守治療，排除接受過開顱血腫清除手術(shù)的患者。

1.3研究方法

1.3.1頭顱CT檢查 患者在第1次發(fā)病12 h內(nèi)進(jìn)行CT檢查，采用本院的Brilliance iCT機(PHILIPS)，基線為OM，層距和層厚均為10 mm進(jìn)行連續(xù)掃描。對于顱內(nèi)血腫大小、出血位置、中線位移情況等情況進(jìn)行觀察。并利用CT圖像處理軟件對特定區(qū)域的血腫量進(jìn)行計算。

1.3.2治療方法和治療結(jié)果分級 依據(jù)《腦血管病防治指南》(衛(wèi)生部、中華醫(yī)學(xué)會，2004版)中對于高血壓顱內(nèi)出血的內(nèi)科保守治療方法。治療結(jié)果按照Barthel指數(shù)進(jìn)行評定分級：總分100分，>60分為良好，日常生活基本自理；40～60分，行為能力輕度障礙，日常生活部分自理；20～40分，行為能力中度障礙，日常生活存在明顯的依賴性；<20分，行為能力重度障礙，日常生活完全不能自理。1年治療周期內(nèi)死亡的患者也在本次研究范圍之內(nèi)。各類型Barthel指數(shù)分析結(jié)果表明差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；出血量、中線移位以及破入腦室， Barthel指數(shù)分析結(jié)果表明有顯著的統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.01)。見表1。

1.3.3隨訪 對于本次研究的240例患者采用問卷調(diào)查結(jié)合電話隨訪的方式記錄治療1年內(nèi)患者的情況，死亡患者以死亡時統(tǒng)計結(jié)果為終止。

表1 高血壓顱內(nèi)出血患者的一般資料

2 結(jié) 果

2.1各指標(biāo)和治療效果Barthel指數(shù)分級Logistic回歸分析 采用有序Logistic回歸分析對各個指標(biāo)對于高血壓顱內(nèi)出血療效的影響，自變量賦值如下：Y(治療效果Barthel分級)1～5分別為良好、輕度障礙、中度障礙、重度障礙、死亡； X1為出血量≥50 ml=1、<50 ml=0；X2為破入腦室，1=是、0=否；X3為中線移位，≥10 mm=1、<10 mm=0；X4為部位，其中X4a～X4d分別為腦干、小腦、皮質(zhì)下、腦室，1=是、0=否。多因素回歸分析結(jié)果表明中線移位、出血量和破入腦內(nèi)的OR值(風(fēng)險因子)較其他各項顯著增大。見表2。

表2 多因素logistic回歸分析分析

2.2各因素影響患者生存時間的比較 對出血量、中線位移、破入腦室、發(fā)病部位進(jìn)行l(wèi)og-rank檢驗。結(jié)果顯示，出血量、破入腦室和中線移位對于高血壓顱內(nèi)出血患者生存時間有影響(P<0.01)，見表3。

2.3各因素患者生存時間cox回歸分析 X變量賦值和2.2相同，Y賦值1=死亡，0=未死亡。結(jié)果可以看出出血量、中線移位≥10 mm、存在破入腦室，1年內(nèi)患者死亡的RR(風(fēng)險因子)明顯高于其他各因素。見表4。

表3 各因素和患者生存率分析

表4 各因素生存時間cox回歸分析

3 討 論

至今為止，國內(nèi)外相關(guān)研究者對老年高血壓顱內(nèi)出血患者的報道大多是關(guān)于該病發(fā)病時的昏迷指數(shù)、并發(fā)癥、格拉斯哥昏迷評分(GCS)以及手術(shù)治療等方面的研究，這其中大多限定在單因素短時間內(nèi)進(jìn)行分析判斷預(yù)后情況，很少有采用全面系統(tǒng)的多因素回歸分析方法進(jìn)行前瞻性預(yù)后情況的預(yù)測分析〔4〕。

通過本次試驗可以看出，無論出血部位是幕下或者幕上均與患者死亡不存在相關(guān)性，這與Lampl等〔5〕的研究結(jié)果基本一致。出血量是國內(nèi)外相關(guān)研究公認(rèn)的危險因素，F(xiàn)ranke等〔6〕研究發(fā)現(xiàn)出血量>60 ml的患者死亡風(fēng)險為出血量<30 ml患者的298倍。本研究結(jié)果表明，出血量≥50 ml的患者治療結(jié)果為日常生活障礙以上的OR是出血量<50 ml的13.971倍，1年內(nèi)患者死亡的RR為4.497倍。說明出血量是該病治療結(jié)果的一個獨立預(yù)測指標(biāo)之一，出血量越多，治療結(jié)果越差，進(jìn)一步結(jié)合出血部位進(jìn)行預(yù)測更為準(zhǔn)確。血腫是否破入腦室也是該病治療結(jié)果的獨立預(yù)測指標(biāo)，F(xiàn)abregas等〔7〕研究發(fā)現(xiàn)，繼發(fā)性腦室出血和腦出血的位置也有一定的關(guān)聯(lián)，腦室出血可以作為丘腦出血死亡的保護(hù)因素之一。不過有研究者認(rèn)為，當(dāng)血腫塊進(jìn)入腦室之后，腦血管由于腦脊液的刺激發(fā)生痙攣，進(jìn)而出現(xiàn)缺血和缺氧癥狀，導(dǎo)致梗阻性腦積水，顱內(nèi)壓升高，患者死亡率明顯上升。本研究顯示中線移位≥10 mm的患者是<10 mm的15.516倍，1年內(nèi)患者死亡的RR為3.219倍。顯示出該因素高度預(yù)測患者治療結(jié)果。當(dāng)患者中線移位≥10 mm時可能導(dǎo)致腦疝的形成，腦干受到繼發(fā)性損傷；同時腦中線位移還可以導(dǎo)致垂體-下丘腦繼發(fā)性損傷，導(dǎo)致患者死亡率明顯上升。

綜上，出血量、中線位移、是否破入腦室等因素可以作為臨床上對高齡高血壓顱內(nèi)出血患者治療預(yù)后評價的獨立預(yù)測因素，為臨床個性化治療提供依據(jù)。

4 參考文獻(xiàn)

1孫樹杰.高血壓腦出血急診救治現(xiàn)狀及進(jìn)展〔C〕.第17屆世界災(zāi)難及急救醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會議暨第14屆全國急診醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)年會論文集，2011:23-5.

2陸衛(wèi)升. 瑞芬太尼與丙泊酚誘導(dǎo)后補注對圍插管期血流動力學(xué)的影響〔J〕. 北華大學(xué)學(xué)報(自然科學(xué)版),2012；13(5):543-5.

3Juvela S.Risk factors for impaired outcome after spontaneous intracerebral hemorrhage〔J〕.Arch Neurol,2008；52(12):1193-200.

4趙大軍,龍 淼. 左卡尼汀聯(lián)合EPO治療CKDⅡ～Ⅳ期腎性貧血的臨床研究〔J〕. 北華大學(xué)學(xué)報(自然科學(xué)版),2012；13(5):546-8.

5Lampl Y,Gilad R,Eshel Y,etal. Neurological and functional outcome in patients with supratentorial hemorrhages〔J〕. Stroke,1995；26(12):2249-53.

6Franke CL,Swieten JC,Algra A,etal. Prognostic factors in patients with intracerebral haemotoma〔J〕. J Neurol Neurosurg Psychiatry,1992；55(8):653-7.

7Fabregas JM,mARTI-Vilalta JL. Primary ventricular hemorrhage〔J〕. Rev Neurol,2009;31(2):187-91.