史春雷

(義烏復(fù)元醫(yī)院放射科，浙江 義烏 322000)

創(chuàng)傷性顱腦損傷可以引起繼發(fā)性腦損傷，目前認(rèn)為損傷過(guò)程中產(chǎn)生的炎性相關(guān)因子是繼發(fā)性損傷中的重要因素〔1，2〕。顱腦損傷時(shí)可以產(chǎn)生多種炎性相關(guān)因子〔3〕，如白細(xì)胞介素(IL)-12、-18和C反應(yīng)蛋白(CRP)等，此時(shí)可以引起炎性為主的級(jí)聯(lián)反應(yīng)，加重腦水腫和神經(jīng)元的損傷作用〔4〕。老年患者常伴有退行性病變和慢性疾病，本文觀察老年顱腦損傷患者CT圖像評(píng)分與血清中IL-12、-18和CRP的表達(dá)特征及與預(yù)后的相關(guān)。

1 資料和方法

1.1臨床資料 我院確診為顱腦損傷的老年患者110例作為觀察組，納入均經(jīng)病史、癥狀、體征及輔助檢查確診，均為非開(kāi)放性顱腦損傷。排除標(biāo)準(zhǔn)：①糖尿病、心腦血管疾病及風(fēng)濕免疫性疾病史者；②傷前飲酒史者；③精神系統(tǒng)疾病史者；④惡性腫瘤者。男60例，女50例，年齡60～83歲，平均69.1歲。外傷原因：車禍80例，墜落傷等其他傷害30例。

1.2CT圖像計(jì)分 入院行頭顱CT檢查(傷后36 h內(nèi))，同時(shí)計(jì)分。具體方法：①第三腦室計(jì)分為0～3分：未見(jiàn)明顯變化0分，變小1分，完全消失2分；②中線結(jié)構(gòu)移位計(jì)為0～4分：未見(jiàn)明顯變化0分，移位0.5 cm以內(nèi)1分，0.6～1.0 cm 2分，1.1～1.5 cm 3分，大于1.5 cm 4分；③側(cè)腦室變化計(jì)為0～3分：未見(jiàn)明顯變化0分，一側(cè)變形或多數(shù)消失1分，兩側(cè)均變形或大部分結(jié)構(gòu)消失2分；雙側(cè)消失3分；④四疊體池、腳間池和環(huán)池的計(jì)分為0～2分：未見(jiàn)明顯變化0分，變小1分，完全消失2分?？偡譃?～15分，分?jǐn)?shù)越高，病變?cè)街亍?〕。

1.3格拉斯哥評(píng)分 傷后3個(gè)月預(yù)后評(píng)分。格拉斯哥昏迷評(píng)分法最高15分， 表示意識(shí)清楚；12～14分輕度意識(shí)障礙；9～11分中度意識(shí)障礙；8分以下昏迷；分?jǐn)?shù)越低則意識(shí)障礙越重。

1.4血清中IL-12、IL-18和CRP表達(dá)的檢測(cè) 患者于入院后抽取空腹靜脈血，分離血清后應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)IL-12、-18表達(dá)，應(yīng)用免疫比濁法檢測(cè)CRP表達(dá)。檢測(cè)均由同一主管檢驗(yàn)師進(jìn)行操作，嚴(yán)格按實(shí)驗(yàn)步驟進(jìn)行，嚴(yán)格質(zhì)量控制。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SAS6.12軟件進(jìn)行方差分析和線性相關(guān)分析。

2 結(jié) 果

2.1觀察組中不同CT圖像評(píng)分時(shí)IL-12、-18和CRP表達(dá)的比較 觀察組中不同CT圖像評(píng)分分組中IL-12、-18和CRP表達(dá)的差別顯著(P<0.001)。即隨著CT圖像評(píng)分的升高，IL-12、IL-18和CRP的表達(dá)也升高。見(jiàn)表1。

表1 不同CT圖像評(píng)分時(shí)IL-12、IL-18和CRP表達(dá)及格拉斯哥評(píng)分的比較

2.2觀察組中不同CT圖像評(píng)分患者3個(gè)月后格拉斯哥評(píng)分的比較 觀察組中不同CT圖像評(píng)分患者分組中格拉斯哥評(píng)分差別顯著(P<0.01)。見(jiàn)表1。

2.3觀察組患者傷后CT圖像評(píng)分與IL-12、-18和CRP表達(dá)的關(guān)系 觀察組中CT圖像評(píng)分與IL-12(r=0.45,P=0.038 7)、與IL-18(r=0.48,P=0.012)、與CRP(r=0.47,P=0.018 7)的表達(dá)均具有正相關(guān)性。

2.4觀察組患者傷后CT圖像評(píng)分與格拉斯哥評(píng)分的關(guān)系 觀察組中CT圖像評(píng)分與格拉斯哥的評(píng)分具有負(fù)相關(guān)性(r=-0.49,P=0.046 4)。

3 討 論

老年患者多數(shù)伴有不同程度腦萎縮，此過(guò)程不僅與基因調(diào)控有關(guān)，還與多種免疫細(xì)胞因子相關(guān)。當(dāng)顱腦發(fā)生損傷后，此時(shí)細(xì)胞因子更易于激活，使其在損傷的組織周圍和血清中的表達(dá)升高，并對(duì)病變進(jìn)起加速作用。研究顯示顱腦損傷發(fā)生后，由于出血和神經(jīng)細(xì)胞的水腫，引起腦組織的體積增大，同時(shí)強(qiáng)烈地?cái)D壓周圍腦室、腦池和中線結(jié)構(gòu)，形成特有的改變，此時(shí)CT圖像可以清晰地顯示腦組織的破壞程度和損傷程度〔6,7〕。有觀點(diǎn)認(rèn)為中線移位提示顱內(nèi)壓升高，而第三腦室閉塞和腦室系統(tǒng)的縮小是顱內(nèi)壓增高的表達(dá)〔8〕。對(duì)于病情重，出血多的患者，使用CT應(yīng)當(dāng)早期評(píng)估，早期制定治療的方法，有效控制腦水腫，提高患者的生存質(zhì)量。在顱腦損傷的過(guò)程中，多種細(xì)胞因子產(chǎn)生，同時(shí)出現(xiàn)多種級(jí)聯(lián)反應(yīng)。IL-12、-18均是由單核細(xì)胞產(chǎn)生的免疫活化因子，當(dāng)腦出血和腦細(xì)胞水腫時(shí)，可以引起二者的表達(dá)明顯升高，并作用于白細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞中，同時(shí)可以引起神經(jīng)細(xì)胞的毒性作用〔9,10〕。IL-12和-18活化后可以有效誘發(fā)體內(nèi)的炎性反應(yīng)，其誘導(dǎo)過(guò)程中最重的一環(huán)是引起CRP的表達(dá)升高〔11〕。CRP是急性時(shí)相蛋白，由5個(gè)亞基單位組成。CRP在體內(nèi)主要由肝細(xì)胞合成，也有研究認(rèn)為CRP可以由白細(xì)胞介素家族的某些成員合成。CRP表達(dá)增多后可以促進(jìn)血小板聚集，促進(jìn)單核細(xì)胞合成細(xì)胞因子的產(chǎn)生〔12,13〕。

CT圖像是評(píng)估患者病情嚴(yán)重程度的重要輔助檢查方法，同時(shí)由于CT廣泛應(yīng)用，也使臨床認(rèn)為血腫即為手術(shù)指征的觀念得到了改變。但是CT評(píng)估并不能完全反映預(yù)后。如果在急性期CT檢查后同時(shí)檢測(cè)IL-12、-18和CRP的表達(dá)，如果三者的表達(dá)高，同時(shí)結(jié)合CT檢查結(jié)果，則對(duì)判斷預(yù)后及指導(dǎo)治療又提供了一個(gè)有意義的指標(biāo)。嚴(yán)重的腦損傷后血清中IL-12、-18和CRP升高迅速，不僅與應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)，也與傷后的腦水腫時(shí)對(duì)細(xì)胞的直接刺激有關(guān)。研究認(rèn)為IL-18通過(guò)以下途徑參與顱腦創(chuàng)傷后的炎癥反應(yīng)：①通過(guò)核轉(zhuǎn)錄因子促進(jìn)部分致炎基因的轉(zhuǎn)錄合成，誘導(dǎo)趨化因子和其他多種炎性因子的表達(dá)；②通過(guò)上調(diào)輔助T淋巴細(xì)胞和自然殺傷細(xì)胞Fas的配基，提高免疫細(xì)胞的毒性反應(yīng)；③IL-18可以誘導(dǎo)神經(jīng)元產(chǎn)生干擾素，有效激活小膠質(zhì)細(xì)胞，使神經(jīng)元出現(xiàn)凋亡〔14〕。

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