黃冬微 許天敏 姜學(xué)遠(yuǎn) 杜彤華 崔滿華

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院婦產(chǎn)科，吉林 長(zhǎng)春 130041)

1 病歷摘要

患者，56歲，因?qū)m頸癌術(shù)后15年，陰道排液，伴腥臭味1個(gè)月于2010年3月8日入院。41歲時(shí)曾因“子宮頸鱗狀細(xì)胞癌Ib期”于1995年9月18日在吉林大學(xué)第二醫(yī)院行廣泛性子宮內(nèi)切除、 盆腔淋巴結(jié)切除、右側(cè)附件切除、左側(cè)卵巢移位術(shù)。術(shù)后病理(圖1)：宮頸鱗狀細(xì)胞癌2～3級(jí)，陰道殘端及宮旁組織未見(jiàn)癌，增生期宮內(nèi)膜，右側(cè)卵巢、雙側(cè)輸卵管未見(jiàn)癌，盆腔各組淋巴結(jié)未見(jiàn)轉(zhuǎn)移癌。術(shù)后行放療，放療期間曾出現(xiàn)肉眼血尿及腹瀉，幾年后出現(xiàn)反復(fù)腹瀉、不全梗阻等放療反應(yīng)，對(duì)癥治療后緩解。術(shù)后1年內(nèi)，每3個(gè)月進(jìn)行宮頸刮片、超聲檢查；1年后，每6個(gè)月進(jìn)行上述檢查；5年后，每年檢查1次，均正常。末次檢查，2009年9月，宮頸刮片、超聲、血SCC檢查均正常。2010年1月，病人自述陰道排液、色清、無(wú)異味。婦科檢查：陰道短縮，長(zhǎng)3 cm，狹窄，僅容1指，陰道光滑，觸之軟，除陰道輕度充血外，未發(fā)現(xiàn)肉眼可見(jiàn)的病灶。未處置。此次入院自述陰道仍排液，分泌物有腥臭味，再次行婦科檢查，發(fā)現(xiàn)陰道殘端右角處可見(jiàn)0.8×0.8 cm2的破潰面，表面不平，觸之硬，出血，似火山口樣凹陷。TCT檢查高度鱗狀上皮內(nèi)病變(HSIL)，不除外鱗狀細(xì)胞癌，建議活檢。HC2人乳頭瘤病毒(HPV) DNA：+。陰道鏡下活組織檢查病理為陰道殘端鱗狀細(xì)胞癌。臨床診斷：宮頸癌陰道殘端復(fù)發(fā)。行PF方案化療1個(gè)療程后，行局部放療(內(nèi)外照射)6 w。放療后4個(gè)月，局部硬，無(wú)明顯潰瘍，TCT檢查見(jiàn)有少量鱗狀細(xì)胞癌細(xì)胞，并可見(jiàn)到呈放療反應(yīng)變化的細(xì)胞。繼續(xù)行3個(gè)療程細(xì)胞免疫治療，1個(gè)療程介入治療。2011年1月因尿道阻塞行雙側(cè)腎盂置管導(dǎo)尿。2011年7月經(jīng)PET-CT發(fā)現(xiàn)盆腔轉(zhuǎn)移癌(侵及骨)，右腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌。查體：右側(cè)腹股溝區(qū)一個(gè)大小約2.0×1.5 cm2類圓形破潰口，不愈，表面紅腫，膿液附著?；颊叻暖熀髸r(shí)出現(xiàn)血尿、腹瀉、腹痛、便血、膀胱區(qū)疼痛，繼續(xù)對(duì)癥支持治療，2012年3月26日死亡。

圖1 宮頸高-中分化鱗狀細(xì)胞癌

2 討 論

復(fù)發(fā)性宮頸癌是指規(guī)范手術(shù)治療后1年，放療后3個(gè)月出現(xiàn)新的病灶。經(jīng)絕大多數(shù)的復(fù)發(fā)癌發(fā)生于治療后3年內(nèi)，有少數(shù)(10%)在治療后4～5年發(fā)生。5年后再發(fā)生復(fù)發(fā)癌很少見(jiàn)，但也有少數(shù)報(bào)道治療10年后發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移癌灶者。多 數(shù)患者在2年內(nèi)死亡，5年生存率僅為3.2%～13%〔1〕。本例患者在治療15年后復(fù)發(fā)確為罕見(jiàn)病例。

宮頸癌治療后復(fù)發(fā)患者的治療方案應(yīng)該根據(jù)患者的健康狀況、復(fù)發(fā)和(或)轉(zhuǎn)移部位、轉(zhuǎn)移的范圍以及首次治療措施來(lái)定。應(yīng)由婦科腫瘤專家、放療和化療專家、專科護(hù)士、心理學(xué)家等組成的治療團(tuán)隊(duì)為患者制訂全面的綜合治療方案，家人的配合也非常重要。廣泛手術(shù)治療后局部復(fù)發(fā)的治療選擇：(1)放療同時(shí)加用5-氟尿嘧啶(5-FU)和(或)順鉑化療可以改善預(yù)后。放療劑量和區(qū)域應(yīng)該按照不同疾病范圍而制訂。微小病變應(yīng)該給予50 Gy，按180 Gy分次給予。大塊腫瘤應(yīng)用區(qū)域縮減量64～66 Gy。(2)部分復(fù)發(fā)患者或形成膀胱瘺或直腸瘺但未侵及盆壁者，可以選擇盆腔臟器廓清術(shù)，V型廣泛子宮切除術(shù)。(3)順鉑姑息性化療可減輕癥狀。目前，鉑類藥物是治療復(fù)發(fā)宮頸癌最常用的化療藥物，其中最常見(jiàn)的鉑類藥物有順鉑、卡鉑、奧沙利鉑。順鉑是目前臨床上最有效的放療增敏劑。有研究〔4〕比較了以順鉑為基礎(chǔ)的幾種常見(jiàn)化療方案，結(jié)果顯示，各種方案的生存期無(wú)明顯差異，且之前用過(guò)順鉑的患者再次行以順鉑為基礎(chǔ)的化療時(shí)敏感性顯著減低〔2〕。因此有些學(xué)者建議初次行順鉑為基礎(chǔ)的化療或同步放化療后，再次化療可考慮換用奧沙利鉑。研究表明〔3〕，應(yīng)用紫杉醇聯(lián)合順鉑治療復(fù)發(fā)性宮頸癌是目前最好的治療方案。但很多學(xué)者提出，紫杉醇聯(lián)合卡鉑化療效果優(yōu)于紫杉醇聯(lián)合順鉑。有研究〔4〕比較了紫杉醇+順鉑(TP方案)與紫杉醇+卡鉑(TC方案)兩種方案治療晚期、復(fù)發(fā)性宮頸癌的療效，62例患者中14例接受TP方案治療，48例患者接受TC方案治療，總體反應(yīng)率分別為29%和53%，隨訪9個(gè)月，中位存活時(shí)間分別為14個(gè)月和11個(gè)月，并且紫杉醇+卡鉑的毒副作用小于紫杉醇+順鉑。Katsumata 等〔5〕對(duì)36 例ⅣB 期宮頸癌和復(fù)發(fā)的宮頸癌患者進(jìn)行口服S-1(主成分為FU)4個(gè)周期的治療，35 mg/m2S-1，2次/d，連服28 d，每6周重復(fù)1次，總體有效率為31.8%，曾經(jīng)以鉑類為基礎(chǔ)的治療過(guò)患者有效率為31.8%(7/22)，治療后緩解的患者出現(xiàn)病變進(jìn)展和生存時(shí)間平均為5.2個(gè)月和15.4個(gè)月；主要毒性反應(yīng)為腹瀉(22%)、厭食(16%)和貧血(16%)。該患者從復(fù)發(fā)到最終死亡共生存時(shí)間24個(gè)月，與報(bào)道生存時(shí)間基本相符。化療方案多種多樣,最終哪種治療方案可使患者獲得最理想的治療效果仍需今后不斷探索。

總結(jié)此病例，復(fù)發(fā)性宮頸癌的治療困難，其復(fù)發(fā)率高、預(yù)后差、死亡率高。隨著監(jiān)測(cè)方法的不斷改進(jìn)，HPV測(cè)試〔6〕和PET檢查可以對(duì)局部復(fù)發(fā)做出較準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)。在目前的多種治療方法中，主要應(yīng)依據(jù)病變程度、初次治療方式以及復(fù)發(fā)病灶的特點(diǎn)來(lái)選擇，以綜合治療為主，提倡治療個(gè)體化，力爭(zhēng)早期診斷、早期治療，初始治療規(guī)范、徹底，減少?gòu)?fù)發(fā)的機(jī)會(huì)，減少放化療治療的副作用，以求延長(zhǎng)患者生存期限，提高生存質(zhì)量。

3 參考文獻(xiàn)

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