范曉丹 及 昕 韓成敏 房 博

(吉林大學(xué)口腔醫(yī)院,吉林 長(zhǎng)春 130000)

癌肉瘤是一種惡性程度高、發(fā)病率低、好發(fā)于老年人的惡性腫瘤。其組織學(xué)成分包括癌與肉瘤，兩種成分混合生長(zhǎng)，因此稱其癌肉瘤〔1〕。由于發(fā)生于頭頸部涎腺癌肉瘤十分罕見，其發(fā)病原因、組織學(xué)來源以及病變分級(jí)和有效的治療方法尚不明確。本文擬探討癌肉瘤的病理特點(diǎn)。

1 臨床資料

患者男，70歲，朝鮮族。主訴發(fā)現(xiàn)左側(cè)耳根部腫物3個(gè)月，于2013年3月27日入院治療?；颊?個(gè)月前因左側(cè)耳根部疼痛觸摸時(shí)發(fā)現(xiàn)一類圓形腫物，約蠶豆大小，偶有疼痛，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院耳鼻喉科，考慮為腫大淋巴結(jié)，建議患者抗感染治療，并給予氧氟沙星口服。患者遵醫(yī)囑服藥后，局部腫物大小及疼痛癥狀無明顯緩解。隨后腫物體積逐漸緩慢增大，1個(gè)月前腫物局部疼痛伴半側(cè)放射痛，左側(cè)面部皮膚出現(xiàn)麻木不適，來我院治療?；颊呤葻熂s35年。?？茩z查見：左側(cè)額部、眶周、面頰部皮膚麻木不適。左側(cè)耳根部可觸及一類圓形腫物，約3.0 cm×2.0 cm，觸壓腫物前上方質(zhì)地中等偏硬，后下方質(zhì)地中等偏軟，同周圍組織界限尚可，無活動(dòng)度，按壓腫物后下方疼痛明顯。2013年3月27日彩超檢查見：左側(cè)腮腺內(nèi)可見不均質(zhì)低回聲，大小2.75 cm×2.86 cm，邊界清，形態(tài)規(guī)整，未見明顯血流信號(hào)。2013年3月28日MRI檢查：左側(cè)腮腺后部深葉見形態(tài)不規(guī)則長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)影，信號(hào)不均勻，與頸動(dòng)脈鞘分界欠清楚，增強(qiáng)后不均勻強(qiáng)化，大小約3.4 cm×3.4 cm。頸部未見明確腫大淋巴結(jié)影?；颊哂谌朐汉蟮?天全麻下行左側(cè)腮腺全摘面神經(jīng)保留術(shù)。術(shù)中見腫物位于腮腺淺葉深面，呈黑紫色，包膜欠完整，局部有液化；腫物內(nèi)側(cè)與面神經(jīng)貼合，下緣同周圍肌群粘連，肌肉邊緣顏色發(fā)黑，后緣包繞乳突，乳突骨皮質(zhì)色黑，部分骨質(zhì)破壞，呈蟲蝕狀。術(shù)后病理檢查，光鏡下可見腫瘤由癌和肉瘤兩種成分構(gòu)成；癌的成分約占40%，呈癌巢狀，主要由導(dǎo)管內(nèi)襯上皮細(xì)胞和變異肌上皮細(xì)胞構(gòu)成，細(xì)胞呈篩狀排列，符合腺樣囊性癌的表現(xiàn)；肉瘤成分約占60%，呈現(xiàn)為纖維組織細(xì)胞肉瘤，可見大型的多核巨細(xì)胞。兩種成分的腫瘤細(xì)胞各據(jù)一方，呈現(xiàn)明顯異型性，核分裂像多見(圖1，圖2)。免疫組化：癌細(xì)胞中AE1/AE3()，Vimentin(-)，S-100()；肉瘤細(xì)胞中CD68()，Vimentin()，S-100()。腫瘤對(duì)AE1/AE3及vimentin呈現(xiàn)強(qiáng)陽性(圖3，圖4)；肉瘤細(xì)胞對(duì)CD68呈強(qiáng)陽性(圖5)；腫瘤中的兩種成分均對(duì)S-100呈強(qiáng)陽性(圖6)。病理診斷：(左腮腺)癌肉瘤。

圖1 癌肉瘤中肉瘤成分

圖2 癌肉瘤中的癌成分

圖3 癌細(xì)胞對(duì)AE1/AE3呈強(qiáng)陽性

圖4 肉瘤細(xì)胞對(duì)vimentin呈強(qiáng)陽性

圖5 肉瘤細(xì)胞對(duì)CD68呈陽性

圖6 癌與肉瘤均對(duì)S-100強(qiáng)陽性

2 討 論

癌肉瘤，又稱真性惡性混合瘤，是一種極為罕見的同時(shí)含有癌與肉瘤兩種成分的腫瘤。2005年WHO〔2〕將惡性混合瘤分為三類：癌在多形性腺瘤中，癌肉瘤和轉(zhuǎn)移性多形性腺瘤。其中，癌肉瘤僅占涎腺腫瘤的0.04%～0.2%〔3〕。它還有兩個(gè)亞型、多形性腺瘤惡變而來的癌肉瘤，即癌肉瘤在多形性腺瘤中；另一種是原發(fā)癌肉瘤〔4〕。2001年Kwon等〔5〕總結(jié)出約有1/3的癌肉瘤屬于前一種亞型。癌肉瘤發(fā)病率極低〔5,8～15〕。癌肉瘤好發(fā)于腮腺，其次為下頜下腺，也可見于腭部小唾液腺、口底、舌以及舌下腺。男性好發(fā)，多見于老年人，好發(fā)年齡為60～80歲〔6，7〕。

癌肉瘤的組織起源尚不明確。現(xiàn)階段研究有三種假說〔11〕：(1)癌組織和肉瘤組織由不同來源的組織細(xì)胞惡變后混雜在一起；(2)腫瘤中已存在的癌成分誘導(dǎo)周圍間質(zhì)內(nèi)的結(jié)締組織發(fā)生惡變而形成〔8〕；(3)目前最普遍認(rèn)可的假說是癌和肉瘤兩種成分起源于同一種未分化干細(xì)胞。Vekony等〔8〕采用核苷酸微陣列比較基因組雜交方法對(duì)癌肉瘤進(jìn)行分析，其中兩種細(xì)胞不僅有75%的DNA同源性，且都對(duì)肌上皮細(xì)胞標(biāo)記物呈陽性，這表示該腫瘤的細(xì)胞前體很有可能來源于同一種細(xì)胞，即肌上皮細(xì)胞。

癌肉瘤的臨床特點(diǎn)為突然伴疼痛生長(zhǎng)的腫物，常伴有神經(jīng)癱瘓，還有可能出現(xiàn)潰瘍。癌肉瘤的臨床特點(diǎn)并不具有特異性，患者術(shù)前的各項(xiàng)影像學(xué)檢查對(duì)做出正確的診斷有一定意義。MRI作為首選的輔助檢查手段，可較為準(zhǔn)確的評(píng)估腺體內(nèi)腫物侵犯的界限與位置，以及腫物在神經(jīng)周圍的浸潤(rùn)情況。癌肉瘤的CT表現(xiàn)并不具有特異性，無法將其與其他涎腺腫瘤區(qū)分開來。超聲檢查比較經(jīng)濟(jì)，對(duì)涎腺腫物的診斷有指導(dǎo)意義，但是簡(jiǎn)單的超聲檢查對(duì)癌肉瘤的診斷并不十分明確，但是超聲引導(dǎo)下的細(xì)針穿刺吸取活檢對(duì)癌肉瘤的術(shù)前診斷具有一定意義，可初步判斷腫瘤的惡性程度，并指導(dǎo)手術(shù)及術(shù)后治療方案〔9〕。

病理診斷是癌肉瘤最主要的診斷依據(jù)。其病理表現(xiàn)具有特異性，是惡性上皮成分和異型間質(zhì)成分共同構(gòu)成的，其中癌的部分以中-低分化的腺癌或?qū)Ч馨┳畛Ｒ?；肉瘤成分最常見的是軟骨肉瘤，其次為骨肉瘤、纖維肉瘤和橫紋肌肉瘤。癌與肉瘤成分混雜在一起或各自占據(jù)一方。對(duì)于該瘤中的肉瘤成分，普通染色并不能完全辨認(rèn)，需要免疫組化來將其與其他惡性腫瘤區(qū)分開來。細(xì)胞因子AE1/AE3，vimentin，S-100在鑒別癌與肉瘤成分起重要作用。癌細(xì)胞對(duì)AE1/AE3呈陽性，肉瘤細(xì)胞對(duì)vimentin呈陽性，S-100在兩種成分的表達(dá)均不同，可呈現(xiàn)不同程度的陽性，也可呈陰性。AE1/AE3是廣譜角蛋白的一種，僅由上皮細(xì)胞表達(dá)，vimentin是一種僅由間葉組織來源的細(xì)胞表達(dá)的細(xì)胞表面因子。本例中腫瘤對(duì)AE1/AE3及vimentin呈現(xiàn)強(qiáng)陽性，據(jù)此診斷癌肉瘤。癌組織在光鏡的表現(xiàn)符合腺樣囊性癌。而免疫組化為肉瘤成分做出纖維組織細(xì)胞肉瘤的診斷。同時(shí)免疫組化中S-100強(qiáng)陽性提示腫瘤是由多形性腺瘤癌變而來，也支持癌肉瘤是由同一種細(xì)胞，肌上皮細(xì)胞惡變而來。另外，有文獻(xiàn)〔6〕報(bào)道癌肉瘤還可由電鏡來確診。電鏡下可清晰地分辨兩種異型細(xì)胞，其中的基質(zhì)細(xì)胞呈現(xiàn)出肌上皮細(xì)胞的特點(diǎn)，癌細(xì)胞雖排列混亂，但仍可清晰的辨認(rèn)出其與肌上皮細(xì)胞同樣的纖維結(jié)構(gòu)，提示癌肉瘤可能來源于肌上皮。

癌肉瘤目前的治療方法為手術(shù)完整切除結(jié)合術(shù)后放療?？筛鶕?jù)患者當(dāng)時(shí)的病情來選擇是否進(jìn)行淋巴結(jié)清掃術(shù)。目前尚無明確的疾病分級(jí)能準(zhǔn)確地評(píng)估病情?；颊咝g(shù)后進(jìn)行放療，雖無明確證據(jù)支持其可以提高術(shù)后生存率，但有研究〔3〕表明對(duì)無法手術(shù)切除的涎腺腫瘤單獨(dú)應(yīng)用放療可以較好地控制腫物生長(zhǎng)和提高生存率。

癌肉瘤的患者術(shù)后極易復(fù)發(fā)，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移常見，其轉(zhuǎn)移路徑主要經(jīng)血行轉(zhuǎn)移，也可通過淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移〔10〕。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移常見于肺，其次為肝。癌肉瘤預(yù)后差，因其高度惡性和侵襲性，即使經(jīng)過不同的治療方案，最終結(jié)果幾乎是一致的。Stephen等〔11〕研究表明患者平均生存時(shí)間是3.6年。而Tortoledo等〔12〕報(bào)道其五年生存率為。

3 參考文獻(xiàn)

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12Tortoledo ME,Luna MA,Batsakis JG. Carcinomas expleomorphic adenoma and malignant mixed tumors. Histomorphologic indexes〔J〕. Arch Otolaryngol，1984;110(3):172-6.