浦奔放

(蘇州大學醫(yī)學院 上海市長寧區(qū)中心醫(yī)院神經(jīng)外科，上海 200336)

高血壓腦出血(HICH)是神經(jīng)外科較為常見的高發(fā)病，具有較高的致殘率和致死率〔1〕。該病主要是由腦內動脈、靜脈或毛細血管破裂而引起的一種腦實質內自發(fā)性腦血管疾病，并還具有高血壓的特性。傳統(tǒng)臨床上多采用開顱血腫清除術進行治療，近年來神經(jīng)內鏡手術為HICH的治療提供了全新的方法〔2〕。本文對比分析了神經(jīng)內鏡手術與開顱血腫清除術治療HICH患者的臨床療效，旨在為進一步提高治療效果提供理論基礎。

1 材料與方法

1.1一般材料 選擇2010年3月至2011年12月我院收治的HICH患者92例。男54例，女38例；年齡43～82歲，平均(53.96±10.23)歲；病程3～24 h，平均(5.31±2.47)h。入選病例均根據(jù)HICH臨床診斷標準確診〔3〕，血腫量34～96 ml，GCS評分6～14分。其中存在高血壓病史51例，糖尿病14例，存在心臟疾病12例。經(jīng)術前常規(guī)檢查而嚴格排除動脈瘤和動靜脈畸形患者，且無其他全身系統(tǒng)性疾病和多器官功能不全患者。隨機將患者分為神經(jīng)內鏡手術組和開顱血腫清除術組，每組46例。兩組患者性別、年齡、病情危重程度和臨床表現(xiàn)等一般資料均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2研究方法 神經(jīng)內鏡手術組：手術設備選用德國蛇牌神經(jīng)內鏡手術治療系統(tǒng)，并通過醫(yī)學影像資料確定患者顱骨鉆孔位置，鉆孔后采用一次性腦穿刺套管進行穿刺，其套管進入血腫后拔除內芯并留置外套管以建立微創(chuàng)手術通道。在內鏡的輔助下清除腦內血腫，并在確認血腫腔壁止血徹底后覆蓋止血紗。留置血腫腔外引流管，有血腫殘留者以尿激酶溶液沖洗，然后將套管退出并用明膠海綿填充骨孔，隨即縫合皮膚。開顱血腫清除術組：在顯微鏡的輔助下行小骨窗開顱血腫清除術，在選擇切口時應嚴格遵循腦重要功能區(qū)和重要血管區(qū)回避的原則，明確血腫與頭皮最近的位置開口，于硬膜行星狀切開，并沿腦回方向切開皮質至血腫區(qū)域清除血腫。待血腫腔壁徹底止血后及時留置血腫腔外引流管，并用尿激酶溶液沖洗血腫殘留后常規(guī)關顱。

1.3評價指標 經(jīng)不同方法的手術治療后，分別對兩組患者的手術情況、術后血腫消失時間、預后情況等相關臨床療效指標進行比較和分析。其中Glasgow預后評分(GOS)：恢復良好為5分，輕度殘疾為4分，重度殘疾為3分，植物狀態(tài)為2分，死亡為1分。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS13.0軟件進行分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組患者手術情況比較 與開顱血腫清除術組〔(4.75±1.83)h〕相比，神經(jīng)內鏡手術組的手術時間〔(1.62±0.49)h〕明顯縮短，術中失血量亦明顯減少〔(402.67±304.54)ml vs (35.42±7.18)ml〕(均P<0.05)。

2.2兩組患者術后血腫消失時間的比較 兩組血腫均于術后14 d內逐步消失，其中開顱血腫清除術組的消失時間主要集中在術后第3、5天，而神經(jīng)內鏡手術組則是第5、7天，兩組患者第3、5、7天血腫消失率有統(tǒng)計學差異(P<0.05)，見表1。

2.3兩組患者預后比較 兩組患者術后均采用GOS分級進行隨訪，在術后隨訪滿3個月后，與開顱血腫清除術組相比，神經(jīng)內鏡；手術組輕度殘疾比例顯著提高，死亡率顯著降低(P<0.05)；良好率提高，重度殘疾、再出血和植物狀態(tài)的比例不同程度降低，但均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，見表2。

表1 兩組患者術后血腫消失時間比較〔n(%)，n=46〕

表2 兩組患者預后情況的比較〔n(%)，n=46〕

3 討 論

HICH是目前臨床上危害人類健康既常見又嚴重的疾病之一，往往由高血壓逐步演變而來，初期高血壓常導致腦底的小動脈發(fā)生病理性變化，突出表現(xiàn)是在這些小動脈的管壁上發(fā)生玻璃樣或纖維樣變性、局灶性出血、缺血和壞死，削弱了血管壁的強度，出現(xiàn)局限性擴張，并可形成微小動脈瘤〔4，5〕。HICH即是在這樣的病理基礎上，因情緒激動、過度腦力與體力勞動或其他因素引起血壓劇烈升高，導致已病變的腦血管破裂出血所致。在某種意義上給高血壓患者帶來了嚴重的威脅，對防止自身疾病的進一步惡化失去了有力的保障〔6〕。因此，如何及時有效地采取相關措施對其進行治療已成為治愈HICH的關鍵。

HICH的臨床治療具有高度的選擇性，出血較少時可以采取內科治療，而在非手術治療未能奏效，出血尚未引起原發(fā)或繼發(fā)的致命損害時應積極采取外科手術治療〔7〕。手術治療的目的主要在于消除血腫和降低顱內壓，從而有效解除腦疝的發(fā)生和發(fā)展，進一步改善腦循環(huán)，最大限度促進受壓腦組織的及早恢復〔8〕。神經(jīng)內鏡手術清除血腫較為方便快捷，對于血腫量較大的患者可通過多角度穿刺的方法促進血腫的排除，血腫的清除率可達70%以上。內鏡手術屬于局麻下微創(chuàng)手術，特別是對于深部出血患者則具有損傷性小的明顯優(yōu)勢〔9〕。而開顱血腫清除術則較為簡單有效，易進入血腫腔進行操作，能夠借助周圍組織的高強度壓力使血腫自然娩出，同時此種方法止血準確徹底，極大增強了手術的安全性和有效性〔10〕。

本研究結果說明神經(jīng)內鏡手術和開顱血腫清除術均可作為HICH患者行之有效的臨床治療方法，對于出血量較大的患者應采用開顱血腫清除術早期及時清除血腫，但是對于血腫位置較深且身體條件較差的患者則應采用神經(jīng)內鏡手術，充分利用其微創(chuàng)、高效、快速、出血量少等優(yōu)勢治療患者病癥。

4 參考文獻

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9易明琪，張志鋼.神經(jīng)內鏡手術治療高血壓腦出血〔J〕.中國內鏡雜志，2011；17(8)：856-8.

10陳祎招，徐如祥，賽力克，等.高血壓腦出血神經(jīng)內鏡微創(chuàng)手術與開顱血腫清除術的臨床比較分析，2010；36(10)：616-9.