楊 崢 王 旸 余 杰 張 森 劉瀚文

(南陽市中心醫(yī)院放療科，河南 南陽 473009)

手術(shù)治療是早期根治食管癌最重要的方法〔1〕，創(chuàng)傷較大，適應(yīng)證較窄，對患者身體狀況的要求較高。老年中晚期食管癌患者往往失去了手術(shù)根治的機(jī)會(huì)，放射治療和化療成為治療最主要的手段〔2〕。放射治療適應(yīng)證較寬，安全性較高，分為根治性放療和姑息性放療：根治性放療適應(yīng)證為腫瘤分期1～2期，病變較短，患者能進(jìn)半流質(zhì)，無鎖骨上及腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，腫瘤無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；姑息性放療適應(yīng)證為一般情況較差的患者或者病變長度≥8 cm，鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或者有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者〔3〕?；熥鳛樽钪匾耐砥谀[瘤的輔助治療手段，關(guān)于老年中晚期食管癌同期放、化療的治療效果是否優(yōu)于單純放療，哪種治療方式能為患者帶來更好的療效和生存獲益，目前尚缺乏確切的循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)〔4〕。本研究回顧性分析放、化療及單純放療的老年食管癌患者的療效及安全性。

1 材料與方法

1.1一般資料 2006年12月至2009年12月我院中老年食管癌患者180例，其中男108例，女72例，平均年齡(66.7±8.5)歲，同期放化療90例，單純放療90例。其中165例為鱗癌，15例為腺癌?；颊吲R床分期依據(jù)非手術(shù)治療食管癌臨床分期修改方案。一般資料見表1。均為病理確診的食管癌患者，體檢無鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處播散，無出血、穿孔體征；能進(jìn)半流食或者流食，卡氏評分≥70，食管鋇餐造影顯示病變長度≤12 cm，既往無腫瘤病史或者可能影響治療的疾病。

表1 兩組患者一般資料(n=90，n)

1.2化療 亞葉酸鈣針200 mg 4 d，順鉑 25 mg/m24 d，氟尿嘧啶400～450 mg/m26 d；30 d為1個(gè)周期。放療開始的第1天同期應(yīng)用化療，分別于第1、2、3、4周給予，放療結(jié)束后情況允許者繼續(xù)鞏固化療1～3個(gè)周期。

1.3放療 接受放療的所有患者先行CT模擬定位并在圖像上定位大致腫瘤體積(GTV)、計(jì)劃靶體積(PTV)、臨床靶體積(CTV)和外擴(kuò)距離，標(biāo)準(zhǔn)與前期研究標(biāo)準(zhǔn)相同。放療處方劑量55～65 Gy分28～30次，2 Gy/次，5次/w，中位數(shù)60 Gy。調(diào)強(qiáng)放療者使用同期整合加量技術(shù)，PTV處方劑量 60 Gy 分28～30次，2 Gy/次；GTV 64 Gy分30次，2 Gy/次；CTV 60 Gy 30 次，2.1 Gy/次。每例患者根據(jù)具體要求：PTV 90%體積接受100%以上的處方劑量照射。劑量學(xué)參數(shù)使用靶區(qū)90%、95%、100%體積接受的照射劑量(D90、D95、D100)；危害器官或者組織接受>5、10、15、20 Gy照射的體積百分比(V5、V10、V15、V20)描述。

1.4療效及急性反應(yīng)評估標(biāo)準(zhǔn) 患者治療結(jié)束后及結(jié)束后1～4個(gè)月復(fù)查食管鋇餐造影及胸腹CT與其他檢查，療效評估采用食管癌放化療后療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。急性不良反應(yīng)根據(jù)美國放療腫瘤組織急性放射損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)行相關(guān)評價(jià)〔5〕。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1患者接受照射劑量、治療及隨訪情況 同期放化療組1例因嚴(yán)重的放射性食管炎中斷放療治療1 w后繼續(xù)治療至療程結(jié)束。1例因體質(zhì)較弱、反應(yīng)較重同時(shí)合并嚴(yán)重的基礎(chǔ)肺疾病未能完成相關(guān)治療。單純放療組2例因嚴(yán)重的心肺疾病未能完成相關(guān)治療，余患者全部如期完成治療計(jì)劃，其中3個(gè)周期45例，4～6個(gè)周期43例。隨訪方式包括門診復(fù)查、電話及信件隨訪等，所有病例觀察時(shí)間為10～45個(gè)月，其中同期放化療組1例失訪，放療組2例失訪，總隨訪率為98.3%；隨訪滿1年、2年者分別為143例、75例，其中同期放化療和單純放療分別為75、43例和68、32例。

2.2近期療效評價(jià) 單純放療和同期放化療的無緩解率、部分緩解率及完全緩解率分別為3.4%(3例)、60.2%(53例)、36.4%(32例)；2.3%(2例)、55.1%(49例)、42.7%(38例)，兩者之間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=0.65，P=0.715)。

2.3患者局部控制率及生存率分析 單純放療及同期放化療的1、2、3年局部控制率分別為82.3%、67.4%、60.5% 與83.9%、65.2%、61.7%(χ2=2.35，P=0.117)，總生存率分別為73.1%、52.6%、35.0% 及 85.3%、63.7%、45.2%(χ2=4.15，P=0.036)。

2.4不良反應(yīng)分析 兩組不良反應(yīng)中血小板降低、白細(xì)胞降低、血紅蛋白降低發(fā)生率、消化道癥狀發(fā)生率有顯著差異(P<0.01)，見表2。

表2 兩組患者治療后不良反應(yīng)比較〔n(%)〕

3 討 論

有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，對于失去手術(shù)機(jī)會(huì)的中晚期食管癌患者，同期放化療較單純放療有顯著的生存優(yōu)勢，但是同期放化療后的腫瘤殘存率仍高達(dá)30%，局部復(fù)發(fā)率高達(dá)48%，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率高達(dá)23%，因此，隨后的相關(guān)臨床研究在放療劑量的使用方面，將50.0 Gy增加至60.0 Gy，以預(yù)期減少局部病灶復(fù)發(fā)率。本研究結(jié)果表明同期放化療時(shí)僅增加放療劑量的益處不大，故這種治療方案對老年中晚期食管癌患者的獲益度還需要更多的研究〔6〕。本研究隨訪時(shí)間較短，病例數(shù)較少，這些均可能影響觀察結(jié)果，而化療方案和用藥劑量的選擇與放療的結(jié)合等方面影響結(jié)果也需要探討〔7〕。

4 參考文獻(xiàn)

1Liu CX，Li XY，Gao XS.Meta-analysis of late course accelerated hyperfractionated radiotherapy combined with FP chemotherapy for esophageal carcinoma〔J〕.Chin J Cancer，2010;29(10):889-99.

2Zingg U，Divalentino D，McQuinn A,etal.Outcome for esophageal cancer following treatment with chemotherapy and radiotherapy but not esophagectomy：nonsurgical treatment of esophageal cancer〔J〕.Clin Exp Gastroenterol，2009;35(9):75-83.

3Fakhrian K，Heilmann J，Schuster T,etal.Primary radiotherapy with or without chemotherapy in non-metastatic esophageal squamous cell carcinoma：a retrospective study〔J〕.Dis Esophagus，2012;25(3):256-62.

4朱衛(wèi)國，周 軻，陶光州，等.簡單調(diào)強(qiáng)高劑量或常規(guī)劑量放射治療伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的食管癌療效分析〔J〕.中華放射醫(yī)學(xué)與防護(hù)雜志，2011;31(4):460-4.

5Kobayashi N，Nakayama H，Osaka Y,etal.Tumor response after low-dose preoperative radiotherapy combined with chemotherapy for squamous cell esophageal carcinoma〔J〕.Anticancer Res，2013;33(3):1157-61.

6呂 進(jìn)，曹秀峰，朱 斌，等.手術(shù)聯(lián)合術(shù)前放化療治療食管鱗癌〔J〕. 中華實(shí)驗(yàn)外科雜志，2009;26(10):1378-80.

7Berger B，Stahlberg K，Lemminger A,etal.Impact of radiotherapy，chemotherapy and surgery in multimodal treatment of locally advanced esophageal cancer〔J〕.Oncology，2011;81(5-6):387-94.