趙純誠(chéng)

(上海市普陀區(qū)中心醫(yī)院，上海 200062)

食管癌是臨床常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤，外科手術(shù)切除病灶，進(jìn)行胃食管消化道重建為首選的治療方案〔1〕。老年食管癌患者常由于全身多臟器功能減退，發(fā)病率、死亡率高，術(shù)后并發(fā)癥多〔2〕。為減少?lài)?yán)重的術(shù)后并發(fā)癥，我們?cè)?63例案例中總結(jié)了食管胃高位胸頂吻合加縱隔胸膜減張覆蓋聯(lián)用的成熟術(shù)式。

1 資料與方法

1.1一般資料 篩選2005～2011年在本院行早中期食管癌手術(shù)治療的老年患者(年齡≥60歲)，其中男197例，女66例。TNM病理分期Ⅰ期23例，Ⅱa期162例，Ⅱb78期。術(shù)前通過(guò)胃鏡和病理學(xué)檢查確診，食管鱗癌238例，腺癌25例。機(jī)械吻合統(tǒng)一采用上海生產(chǎn)的GF-I型管型吻合器。

1.2手術(shù)方法 A組常規(guī)食管癌切除加食管胃吻合術(shù)參考文獻(xiàn)〔3〕，根據(jù)病情分別頸胸腹三切口手術(shù)7例，胸腹聯(lián)合切口24例，左胸單切口48例；主動(dòng)脈弓吻合22例，頸部吻合57例。B組經(jīng)左后外側(cè)開(kāi)胸，清掃淋巴結(jié)后，剪開(kāi)主動(dòng)脈弓上的三角壁層胸膜，避開(kāi)胸導(dǎo)管，經(jīng)胸腔鈍性游離食管直至第一肋上2～3 cm，將食管向下?tīng)坷列厍粌?nèi)3～4 cm。自腫瘤上縱行切開(kāi)食管，擴(kuò)張食管并置入吻合器抵釘座，緊貼抵釘座荷包縫合，結(jié)扎線下5 mm處切斷食管，將食管殘端和胃后壁最高點(diǎn)行端側(cè)吻合。取出吻合器，吻合部位自動(dòng)回縮。牽拉檢查以確認(rèn)胃壁吻合口外周情況完好，視情況用無(wú)損傷滌綸線間斷全層加強(qiáng)。將胃底向胸頂懸吊間斷縫合，以減小吻合口張力。將胃體上推，把兩側(cè)胃壁的漿肌層減張縫合于兩側(cè)的縱隔胸膜上，把吻合口前的胃壁減張縫合至胸頂上，吻合口將被縱隔胸膜覆蓋。

1.3觀察方法 記錄患者的手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中出血量、導(dǎo)管引流量，吻合口瘺例數(shù)、吻合口狹窄例數(shù)、胃食管反流例數(shù)、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥例數(shù)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用 SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者手術(shù)中各臨床指標(biāo)比較 A組患者采用聯(lián)合切口，視野開(kāi)闊，頸部淋巴結(jié)清掃較為徹底，但同時(shí)創(chuàng)傷較大，延長(zhǎng)了手術(shù)操作時(shí)間，增加了術(shù)中出血的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)管引流液即胸腔腹腔組織滲出液較多，如引流不暢，有可能發(fā)生感染。食管胃高位胸頂吻合加縱隔胸膜減張覆蓋組(B組)單一切口，創(chuàng)傷相對(duì)小，手術(shù)用時(shí)短，術(shù)中出血少，胸腔滲出少。兩組各項(xiàng)觀察數(shù)據(jù)均有顯著差異(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2兩組患者手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率情況 A組術(shù)后發(fā)生3例吻合口瘺并有1例因瘺死亡，與此同時(shí)B組吻合口瘺發(fā)生率為0。B組除胃食管反流癥狀外，其余各項(xiàng)術(shù)后并發(fā)癥如吻合口瘺、吻合口狹窄、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥等的發(fā)生率，均顯著低于A組?？紤]B組手術(shù)為胸腔內(nèi)吻合，將胃底向胸頂懸吊以減輕吻合口張力，而A組患者大多從頸部吻合，頸部吻合的反流癥狀一般較胸部吻合輕微。A、B兩組差異顯著(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表1 兩組患者手術(shù)中各臨床指標(biāo)比較

表2 兩組患者手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率情況〔n(%)〕

3 討 論

老年食管癌患者較少因癌復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移死亡〔4〕，可能是由于老年人機(jī)體新陳代謝率低，腫瘤惡性程度和侵襲率相對(duì)較低，故在有可能手術(shù)時(shí)應(yīng)考慮積極治療。根據(jù)患者的病情和身體情況，選擇最適合患者的手術(shù)方案，對(duì)于減少術(shù)后并發(fā)癥，提高患者生存率具有十分重要的意義。我們的臨床觀察表明，老年患者免疫力及營(yíng)養(yǎng)狀況差，術(shù)前伴發(fā)病多，首先應(yīng)盡量避免聯(lián)合切口手術(shù)，這與之前的相關(guān)報(bào)道相一致〔5〕，必要時(shí)可行胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡的方法以減少手術(shù)創(chuàng)傷〔6〕，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。

在食管癌手術(shù)后的諸多并發(fā)癥中，食管胃吻合口瘺是最為嚴(yán)重和兇險(xiǎn)的，也是手術(shù)后導(dǎo)致患者死亡的主要原因〔7〕。使胃和食管具備良好的血液供應(yīng)，吻合牢固而不過(guò)度，以及盡可能降低吻合口張力是預(yù)防該并發(fā)癥的關(guān)鍵。我們采用食管胃高位胸頂吻合加縱隔胸膜減張覆蓋的方式，綜合了吻合牢固、降低張力以及增加血供的優(yōu)勢(shì)，主要是：①胃食管吻合自然回縮至高位胸頂，完全在縱隔內(nèi)，不易出現(xiàn)局部感染和播散；②吻合口兩側(cè)胃壁減張縫合于胸膜，前側(cè)的胸膜再次減張縫合在胃壁上，多重減張的方法能夠更加保護(hù)吻合口不致形成瘺；③胸膜覆蓋增加了吻合口的血液供應(yīng)，更易于損傷愈合。

引起吻合口狹窄的主要原因是吻合手術(shù)中過(guò)度縫合，或瘢痕增生，吻合口徑窄小，引起進(jìn)食不暢及阻塞〔8〕。自一次性吻合器廣泛使用以來(lái)，以上并發(fā)癥的發(fā)生率及其嚴(yán)重程度已顯著降低，一般的吻合狹窄應(yīng)用擴(kuò)張器即可達(dá)到緩解，適應(yīng)證廣泛，接受程度高。本實(shí)驗(yàn)食管胃高位胸頂吻合加縱隔胸膜減張覆蓋手術(shù)，特別注意間斷全層縫合，盡可能減少了縫合過(guò)度引起的瘢痕性狹窄。但是與此同時(shí)，胃食管的反流癥狀較明顯和突出，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量〔9〕?？赡苁怯捎谑彻芾s肌被切除，吻合口徑較大，且胃底被懸吊于胸頂而引起的〔10〕。所以本研究顯示，常規(guī)食管癌切除加食管胃吻合手術(shù)治療后，吻合口狹窄發(fā)生率高而胃食管反流發(fā)生率低；食管胃高位胸頂吻合加縱隔胸膜減張覆蓋手術(shù)治療后，吻合口狹窄發(fā)生率低而胃食管反流發(fā)生率高。盡管術(shù)中已特別進(jìn)行胃體的縮縫，仍未能完全避免。

食管癌切除和胃食管吻合手術(shù)需要打開(kāi)胸腔，手術(shù)過(guò)程較復(fù)雜，還常常造成呼吸系統(tǒng)的并發(fā)癥，例如肺部感染、肺不張或者呼吸衰竭等〔11〕。如果游離組織或縫合時(shí)損傷胸導(dǎo)管，還可能引起乳糜胸〔12〕，常規(guī)再次開(kāi)胸結(jié)扎胸導(dǎo)管。若術(shù)中過(guò)度牽拉，還可能導(dǎo)致膈肌破損形成膈疝〔13〕，因而手術(shù)過(guò)程需格外輕柔小心。綜上所述，食管胃高位胸頂吻合加縱隔胸膜減張覆蓋手術(shù)融合了吻合牢固、降低張力以及增加血供的優(yōu)勢(shì)，操作簡(jiǎn)捷，手術(shù)創(chuàng)傷小，多次吻合和減張使得術(shù)后吻合口瘺和吻合口狹窄的發(fā)生率顯著降低，是老年食管癌行之有效的手術(shù)方法，值得大力推廣。

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