陳錫得 楊立勇 林志鴻 藺佩鴻 黃艷晶

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診科，福建 福州 350005)

糖尿病(DM)酮癥酸中毒(DKA)是DM患者最常見的嚴(yán)重急性并發(fā)癥之一，具有起病快、進(jìn)展迅速、病情危重的特點(diǎn)，是DM患者主要死因之一〔1〕。有關(guān)報道〔2，3〕顯示DKA患者病死人群主要為老年患者，因老年人自身各項(xiàng)功能狀態(tài)下降，抵抗力下降，多合并心腦血管疾病等基礎(chǔ)疾病，病情往往較重。目前對于可能影響DKA患者預(yù)后的相關(guān)因素并無統(tǒng)一定論〔4～6〕，本研究探討影響DKA預(yù)后的危險因素。

1 村料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2008年2月至2013年2月我院收治的78例DKA患者，男38例，女40例，1型糖尿病23例，2型55例。年齡61～82〔平均(69.3±4.2)〕歲。所有患者均符合WHO對于糖尿病的診斷及分類標(biāo)準(zhǔn)〔7〕。

1.2急救方案 采取綜合治療方法，調(diào)整水電解質(zhì)紊亂，積極消除感染等誘因。采用小劑量持續(xù)滴注胰島素糾正酮癥，速度為0.1 U· h-1·kg-1，2 h后復(fù)查血糖，若血糖下降低于治療前30%，提示胰島素敏感性低，加倍用量。每2～4小時復(fù)查1次電解質(zhì)、尿糖、血糖，直至酸中毒恢復(fù)。后期病情穩(wěn)定后積極治療原發(fā)病。

1.3方法 記錄可能影響DKA預(yù)后的因素〔8，9〕，性別、年齡、DM分型、入院時血糖、血鈉、血鉀水平、血?dú)夥治觥⑷朐簳r甘油三酯(TG)、膽固醇(Cho)水平，入院時有無感染〔包括有無發(fā)熱、咳嗽、外周血白細(xì)胞(WBC)>1×1011/L〕、有無合并其他全身疾病、病程、入院后12、24 h有無意識障礙、有無發(fā)熱、有無休克、胰島素用量、是否行機(jī)械通氣、系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)、24 h內(nèi)最差的序貫器官衰竭評分(SOFA)。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件，先使用單因素Kaplan-Meier分析，再對有統(tǒng)計學(xué)意義的因素進(jìn)行Logistic多因素回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1急救結(jié)果 78例患者經(jīng)過急救治療后好轉(zhuǎn)67例(85.9%)，死亡13例(14.1%)。36例好轉(zhuǎn)患者經(jīng)2～4 w調(diào)整治療出院后定期隨訪。

2.2影響預(yù)后的單因素分析 將可能影響預(yù)后的相關(guān)因素進(jìn)行單因素分析，篩選出12個與DKA相關(guān)的因素：年齡>65歲、合并基礎(chǔ)疾病、入院時pH<7.0及治療12 h后血糖仍>16.7 mmol/L、入院后12 h WBC>15×109/L、入院時血鈉濃度降低、入院時TG升高、存在感染、行機(jī)械通氣治療、存在SIRS、胰島素用量>50 U/L、24 h SOFA評分增高(P<0.05)。見表2。

表2 影響DKA預(yù)后的單因素分析

2.3影響DKA預(yù)后的多因素分析 將上述單因素分析中有意義的指標(biāo)進(jìn)行Logistic回歸模型分析，結(jié)果顯示感染、24 h SOFA評分、血鈉水平、入院時TG、胰島素用量>50 U/L、機(jī)械通氣、合并基礎(chǔ)疾病與DKA具有相關(guān)性(P<0.05)。見表3。

表3 影響DKA預(yù)后的Logistic多因素回歸分析

3 討 論

DKA的病死率高達(dá)5～15%〔10〕。具體分析各項(xiàng)影響因素：(1)年齡因素和合并基礎(chǔ)疾病:年齡>65歲的患者身體狀態(tài)差，通常可能合并其他基礎(chǔ)疾病，一旦合并DKA則預(yù)后差。與以往的研究〔11〕一致。(2)入院時pH<7.0:低的pH會引起血紅蛋白攜氧能力下降，進(jìn)而因血容量下降及細(xì)胞缺氧導(dǎo)致多器官衰竭。(3)血鉀、血鈉濃度過低：低血鉀、低血鈉是DKA治療中常見并發(fā)癥。(4)血糖：血糖明顯升高提示體內(nèi)胰島素嚴(yán)重不足，因此患者胰島素用量會相對加大，進(jìn)而增加了胰島素依賴性。(5)血WBC數(shù)量：入院后12 h WBC>15×109/L提示可能存在感染，而感染是引起DKA的重要誘因之一〔12〕。(6)高TG血癥：Karagianni等〔13〕認(rèn)為高TG血癥是DKA的常見并發(fā)癥，也是發(fā)生DKA的重要危險因素，與本研究結(jié)果一致。(7)胰島素用量：老年DM患者多屬于2型糖尿病，一般由于發(fā)病隱匿，發(fā)現(xiàn)時多已經(jīng)病程很長、病情嚴(yán)重，胰島β細(xì)胞衰竭多已到達(dá)嚴(yán)重階段，因此對于胰島素的依賴性也增加。(8)24 h SOFA評分：目前，24 h SOFA評分被臨床廣泛用于評估多臟器功能障礙〔14〕，24 h SOFA評分越高提示患者多臟器功能障礙越嚴(yán)重、預(yù)后越差〔15〕。本研究結(jié)果說明24 h SOFA評分可以作為DKA預(yù)后的評估指標(biāo)，一旦發(fā)現(xiàn)24 h SOFA評分增高應(yīng)高度警惕DKA患者的預(yù)后。(9)機(jī)械通氣和SIRS因素：本研究結(jié)果提示呼吸衰竭嚴(yán)重威脅DKA患者的生命健康，影響其預(yù)后，與唐勇等〔16〕的研究結(jié)果一致。

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