呂 濱 郝守艷 汲宏磊 秦孝智 劉延慧 金振一

(延邊大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科，吉林 延吉 133000)

在慢性心力衰竭(CHF)的發(fā)生、發(fā)展過程中，交感神經(jīng)系統(tǒng)及腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)激活、一些血管活性物質(zhì)釋放增加是導(dǎo)致病情惡化及心肌重塑的主要原因，因此，抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)和RAAS的過度激活是心衰治療的關(guān)鍵。心率變異性(HRV)可作為評價心臟迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)活動的緊張性、均衡性及心血管系統(tǒng)自主神經(jīng)活動的非侵入性指標(biāo)，可評估CHF的嚴(yán)重程度和預(yù)后，也是評價CHF患者藥物干預(yù)療效的重要手段〔1〕。本文以HRV為分析手段，探討重組人腦利鈉肽(rhBNP)對CHF患者自主神經(jīng)功能及腦利鈉肽(BNP)的影響。

1 對象與方法

1.1對象 選取我院2013年1～12月住院的CHF患者52例，男27例，女25例，年齡49～87〔平均(67.08±11.45)〕歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：具有陣發(fā)性呼吸困難等CHF急性發(fā)作的臨床癥狀，NYHA心功能Ⅱ～Ⅳ級，左室舒張末內(nèi)徑(LVDD)<60 mm，左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)<40%。排除標(biāo)準(zhǔn)：心源性休克、血容量不足或其他臨床情況禁忌給予血管擴(kuò)張劑者；嚴(yán)重肝腎功能不全；明顯瓣膜狹窄；肥厚型、限制型心肌??；縮窄性心包炎；室上速和心房顫動；排除呼吸系統(tǒng)疾病引起的呼吸困難以及近期內(nèi)持續(xù)服用影響自主神經(jīng)活性的藥物。

1.2方法

1.2.1分組及治療方法 隨機(jī)分為治療組與對照組，每組26例。兩組年齡、性別、體重、高血壓及糖尿病史、基礎(chǔ)疾病及心功能分級相比均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。見表1。治療組在常規(guī)抗心衰藥物治療基礎(chǔ)上使用rhBNP(西藏藥業(yè)生產(chǎn))，首先以1.5 μg/kg彈丸式靜脈沖擊，隨后以0.007 5 μg·kg-1·min-1連續(xù)靜脈滴注72 h。對照組僅予常規(guī)抗心衰藥物治療。

表1 兩組基礎(chǔ)資料比較

1.2.2HRV測定 入選患者均在用藥前和用藥后1 w行動態(tài)心電圖檢查(美國PI200A-B Holter System Ver12.NET動態(tài)心電圖系統(tǒng))，采用人機(jī)對話方式識別各種心律失常和刪除偽差，人工識別VPCS形態(tài)和與T波的關(guān)系，去除非竇性QRS波群，進(jìn)行心率變異時域和頻域分析。選取的指標(biāo)：24 h全部竇性R-R間期的標(biāo)準(zhǔn)差 (SDNN)、24 h內(nèi)每5 min竇性R-R平均值的標(biāo)準(zhǔn)差(SDANN，ndex)、24 h內(nèi)全部竇性R-R間期差值的均方根(rMSSD)、24 h內(nèi)相鄰兩正常竇性R-R間期差值>50 ms的個數(shù)所占的百分率 (PNN50)。

1.2.3BNP水平檢測 患者治療前后抽取靜脈血3 ml。采用免疫熒光法床邊檢測BNP水平(Biosite公司提供FLA8000免疫定量分析儀，試劑由南京建成生物公司提供)?？蓹z測濃度范圍5～10 000 ng/L。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者治療前后HRV比較 兩組患者用藥前SDNN、SDANN、SDNNI、rMSSD、PNN50等各指標(biāo)相比無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。治療后兩組SDNN、SDANN、PNN50各項指標(biāo)與治療前相比均有明顯改善(P<0.05)。并且治療后治療組較對照組SDNN、SDANN、PNN50明顯改善 (P<0.05)。見表2。

2.2兩組患者治療前后BNP測定結(jié)果 治療組治療后BNP水平明顯下降(P<0.05)，而對照組治療前后BNP水平變化不明顯(P>0.05)。見表3。

表2 兩組治療前后HRV各指標(biāo)比較

表3 兩組用藥前后BNP水平

3 討 論

CHF患者自主神經(jīng)功能受損程度與心力衰竭的嚴(yán)重程度一致，心衰越重，HRV降低越明顯、心臟事件的發(fā)生率也愈高〔2，3〕。導(dǎo)致CHF患者自主神經(jīng)功能受損機(jī)制可能為：(1)CHF時存在多種神經(jīng)內(nèi)分泌因子參與，主要包括交感神經(jīng)系統(tǒng)、RAAS和血管加壓素，由于交感神經(jīng)系統(tǒng)(SNS)張力增高，RAAS被激活，RAAS通過β受體的介導(dǎo)進(jìn)一步促進(jìn)了交感神經(jīng)中樞興奮和兒茶酚胺釋放，使血中兒茶酚胺濃度增高，從而抑制迷走神經(jīng)，使HRV降低〔4，5〕；(2)RAS激活后通過血管緊張素和醛固酮的作用，使心肌細(xì)胞肥大，間質(zhì)膠原沉淀、增生、纖維化，導(dǎo)致心肌重塑，進(jìn)一步加重CHF，造成惡性循環(huán)〔6,7〕；(3)CHF時頸動脈壓力反射作用降低，迷走神經(jīng)張力不足，進(jìn)一步使交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡，HRV降低〔8〕。故HRV可作為判斷心衰嚴(yán)重程度的參考指標(biāo)之一。

rhBNP通過它的擴(kuò)張血管及利鈉作用，減輕心臟前后負(fù)荷，明顯緩解患者的癥狀。有研究表明rhBNP治療CHF患者，在明顯減輕患者癥狀的同時，也明顯降低了血清BNP水平?？赡苁峭ㄟ^rhBNP迅速糾正血流動力學(xué)紊亂，抑制神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)過度激活，利鈉、排尿、保護(hù)心肌細(xì)胞、抗心臟重塑。

rhBNP是天然的抗心臟重塑因子，可抑制RAAS和內(nèi)皮素-1的分泌，全面拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)過度激活產(chǎn)生的心臟毒性。CHF時患者自主神經(jīng)功能失調(diào)，刺激心臟分泌一種內(nèi)源性多肽，與心室肌產(chǎn)生的內(nèi)源性腦利鈉肽有相同的氨基酸序列，抑制交感神經(jīng)過度興奮。本研究結(jié)果提示rhBNP通過維持自主神經(jīng)平衡性而改善CHF患者癥狀。因此推測rhBNP通過拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)、改善自主神經(jīng)穩(wěn)定性、降低血漿BNP水平，緩解心衰患者臨床癥狀。

4 參考文獻(xiàn)

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