劉淑媛 張永喜 袁 娟 杜敬佩

(新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院感染科，河南 新鄉(xiāng) 453003)

老年人因其免疫抵抗能力下降、呼吸系統(tǒng)防御功能降低，易引發(fā)肺部感染〔1，2〕。隨著抗生素及有創(chuàng)操作在臨床的廣泛應(yīng)用，腦卒中相關(guān)性肺炎(SAP)病原菌發(fā)生耐藥的情況不斷增加，常引起多重耐藥菌(MDR)感染，使臨床感染呈復(fù)雜性，加大了治療難度，增加了患者的病死率〔3,4〕。本研究探究SAP患者MDR感染的相關(guān)危險因素、病原學(xué)分布及耐藥性，旨在有效預(yù)防和減少MDR感染。

1 資料與方法

1.1臨床資料 隨機抽選2009年5月至2013年6月我院神經(jīng)內(nèi)科149例SAP患者，均符合第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會議關(guān)于SAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)，對三類或以上抗菌藥物均產(chǎn)生耐藥性的細菌稱為MDR〔5〕，其中男76例，女73例，年齡61～82〔平均(71.5±4.7)〕歲,所患者均排除腦卒中發(fā)病前已發(fā)生肺部感染者以及腦卒中1個月后有肺部感染者。

1.2方法 采用口痰培養(yǎng)法收集痰標(biāo)本，囑患者清晨留痰前嗽口3次(生理鹽水漱口)，再將深部痰咳出留取標(biāo)本，放入無菌管內(nèi)進行痰培養(yǎng)，對于吐痰困難者可借助吸痰管將其深部痰吸出，在30 min內(nèi)送檢。采用CLSI推薦紙片擴散法進行藥敏試驗，藥敏實驗培養(yǎng)基MH瓊脂以及抗菌藥物紙片均選用英國OXOID公司的產(chǎn)品，藥敏實驗結(jié)果判斷按CLSI2010年標(biāo)準(zhǔn),記錄其耐藥狀況。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行分析，計數(shù)資料以〔n(%)〕表示，采用χ2檢驗，單因素分析SAP患者MDR感染的相關(guān)因素后，選有統(tǒng)計學(xué)意義的因素再進行多因素回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1MDR病原學(xué)分布 本研究149例SAP患者中分離出MDR 110株，其中革蘭陰性桿菌以鮑曼不動桿菌〔12例(10.9%)〕、銅綠假單胞菌〔30例(37.3%)〕以及肺炎克雷伯桿菌〔17例(15.5%)〕多見，其次為大腸埃希菌〔6例(5.5%)〕、陰溝腸桿菌〔2例(1.8%)〕、其他〔2例(2.7%)〕；革蘭陽性球菌MDR排名以溶血性葡萄球菌〔13例(11.8%)〕、金黃色葡萄球菌〔10例(9.1%)〕，較高其次為糞腸球菌〔7例(6.4%)〕、肺炎鏈球菌〔3例(2.7%)〕、其他〔2例(1.8%)〕。真菌:白色假絲酵母菌2例(1.8%)，熱帶假絲酵母菌1例(0.9%)、克柔念珠菌2例(1.8%)。病毒菌耐藥見表1、表2。

表1 G-桿菌中排名靠前的病原菌耐藥狀況(%)

表2 G+球菌中常見的病原菌耐藥狀況(%)

2.2相關(guān)因素分析 多因素分析顯示意識障礙、是否入住ICU以及晚發(fā)性肺炎是SAP多重耐藥感染的高危因素。見表3。

表3 SAP的MDR感染多因素回歸分析

3 討 論

SAP是老年腦卒中常見并發(fā)癥，也是增加病人死亡率的重要原因之一〔6，7〕。有研究認為〔8，9〕，意識障礙引發(fā)SAP的原因主要是誤吸，存在意識障礙的病人常因顱內(nèi)高壓而發(fā)生嘔吐，進一步加重了誤吸風(fēng)險。誤吸一方面可將大量口咽分泌物吸至肺部，另一方面阻礙呼吸道，使得分泌物不易排出，引發(fā)吸入性肺炎。誤吸入肺的病原菌大多是平素常接觸抗生素的條件致病菌，易誘導(dǎo)耐藥基因突變；而耐藥基因又能夠通過基因元件轉(zhuǎn)移、整合形成多重耐藥基因復(fù)合體，最終引起多重耐藥。ICU病房的危重患者較為密集，但其空間又相對狹小，并且人員流動量大，多侵入性介入操作， 并且ICU病房中應(yīng)用抗菌藥物的頻率較高，更加利于MDR的產(chǎn)生〔10，11〕。有研究〔12，13〕發(fā)現(xiàn)晚發(fā)性SAP的病原體多為潛在性多向耐藥的病原菌，且發(fā)生腦卒中后病人內(nèi)分泌紊亂、代謝障礙、機體防御能力降低，為MDR提供了一個良好的生長繁殖環(huán)境。同時，晚發(fā)性SAP病人病情一般較為危重，病死率高，常需進行多種侵襲性操作，MDR易通過這些介入操作異位定植于下呼吸道，引發(fā)肺部感染并呈多重耐藥性。因此，臨床醫(yī)生須高度關(guān)注上述三類患病人群，入院后警惕其發(fā)生MDR，加強管理力度，落實各項預(yù)防措施，及時采集標(biāo)本送檢，主動進行耐藥性篩查，以便能及早發(fā)現(xiàn)、處理MDR感染，有效控制病情；并且妥布霉素、頭孢吡肟及頭孢他定、亞胺培南、萬古霉素、替考拉寧等可作為經(jīng)驗治療MDR感染的首選藥物。

綜上所述，SAP患者MDR感染的相關(guān)高危因素為意識障礙、是否入住ICU以及晚發(fā)性肺炎；MDR對多種抗生素均有不同程度的耐藥，應(yīng)根據(jù)其病原學(xué)特征，加強抗菌藥物的合理使用，積極綜合治療SAP。

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