趙 毅 王國(guó)林 賈小誼

(蘭州市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科，甘肅 蘭州 730050)

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)是目前治療冠狀動(dòng)脈病變的重要手段，盡管老年患者進(jìn)行PCI的安全性及可行性已經(jīng)得到臨床證實(shí)，然而術(shù)后心肌損傷卻是難以避免的。有研究表明PCI術(shù)后相關(guān)性心肌損傷的發(fā)生率為10%〔1, 2〕，本文旨在探討圍術(shù)期PCI術(shù)后心肌損傷的相關(guān)危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2010年6月至2013年6月入住我院接受PCI治療的冠心病患者90例，其中球囊擴(kuò)張/支架置入治療組49例，直接支架置入組41例。入選標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)發(fā)熱、急慢性感染、惡性腫瘤及結(jié)締組織病，無(wú)嚴(yán)重肝、腎、肺、腦功能障礙，術(shù)前無(wú)心肌損傷標(biāo)志物的升高，近期無(wú)心肌炎病史。兩組年齡、性別、高血壓、吸煙、糖尿病病史、體質(zhì)指數(shù)(BMI)等均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組基線特征比較〔n(%)〕

1.2治療方法 根據(jù)病變本身特點(diǎn)選擇符合患者病情需要的手術(shù)技術(shù)、策略，PCI術(shù)由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師嚴(yán)格按照操作規(guī)定實(shí)施，儀器采用GE公司生產(chǎn)的心血管造影機(jī)，造影劑由德國(guó)先靈公司生產(chǎn)。手術(shù)成功的標(biāo)準(zhǔn)采用中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病病學(xué)分會(huì)制定的PCI術(shù)成功標(biāo)f準(zhǔn)。

1.3觀察指標(biāo)及療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 記錄手術(shù)過(guò)程中的球囊擴(kuò)張時(shí)間、擴(kuò)張壓力和擴(kuò)張次數(shù)，抽取肘靜脈血用于檢測(cè)心肌肌鈣蛋白(cTnI)和肌酸激酶(CK-Mb)，采血時(shí)避免反復(fù)穿刺減少血管壁的損傷，分別于術(shù)前24 h及術(shù)后24 h抽取。cTnI采用日本生產(chǎn)的全自動(dòng)生化儀測(cè)定，正常參考值為0～0.3 ng/mg；肌酸激酶同工酶采用免疫抑制分析法?；颊逷CI術(shù)后住院時(shí)間為3～6 d，住院期間未出現(xiàn)死亡、心肌梗死等嚴(yán)重冠脈事件。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行χ2或Fisher精確檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組PCI術(shù)前、術(shù)后cTnI與CK-Mb水平變化 兩組患者術(shù)前24 h血清cTnI、CK-Mb的水平無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；術(shù)后24 h后出現(xiàn)cTnI升高者球囊支架/擴(kuò)張置入術(shù)有16例，直接支架置入術(shù)組8例；CK-Mb升高者球囊支架/擴(kuò)張置入術(shù)有11例，直接支架置入術(shù)組7例。術(shù)后24 h后，兩組cTnI、CK-Mb的水平與術(shù)前相比均顯著升高(P<0.05)。而術(shù)后24 h球囊支架/擴(kuò)張置入術(shù)組cTnI、CK-Mb水平與直接支架置入術(shù)組相比明顯升高(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組PCI術(shù)前、術(shù)后cTnI和CK-Mb比較

2.2兩種PCI術(shù)中球囊使用情況 球囊支架/擴(kuò)張置入術(shù)組球囊使用總次數(shù)、時(shí)間和壓力明顯高于直接支架置入術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組支架置入個(gè)數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

2.3cTnI、CK-Mb升高組與未升高組臨床資料比較 PCI術(shù)后cTnI、CK-Mb水平的升高與年齡、性別、有無(wú)高血壓史、高血脂、吸煙史及飲酒史無(wú)關(guān)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而糖尿病患者PCI術(shù)后cTnI、CK-Mb水平明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表3 兩組PCI術(shù)中患者球囊使用情況

表4 PCI術(shù)后血漿cTnI、CK-Mb升高組與未升高組臨床資料比較(n)

3 討 論

cTnI主要存在于心肌纖維中，在生理狀態(tài)下在血液中僅有微量存在；心肌細(xì)胞損傷時(shí)，游離的cTnI從胞質(zhì)逸出入血，引起血漿水平表達(dá)升高〔3〕。PCI病例中cTnI的增高常提示有新的心肌不可逆損傷，且其損傷程度與cTnI升高程度呈正相關(guān)。目前，cTnI已成為診斷PCI心肌損傷最敏感和最特異性的指標(biāo)〔4〕。CK-Mb僅存在于心肌細(xì)胞中，其他組織含量極低，長(zhǎng)久以來(lái)CK-Mb的連續(xù)檢測(cè)來(lái)作為確診急性心肌梗死的“金標(biāo)準(zhǔn)”〔5〕。CK-Mb增高是PCI術(shù)后預(yù)后不良的標(biāo)志，其升高程度與損傷程度具有一定相關(guān)性。研究表明，CK-Mb術(shù)后升高3倍以上，常預(yù)示心肌損傷嚴(yán)重，即可診斷為心肌梗死〔6〕。PCI術(shù)后CTnI升高的發(fā)生率達(dá)到30%～40%，CK-Mb升高的發(fā)生率為5%～20%，美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)的專家建議把PCI術(shù)后24 h cTnI或CK-Mb超過(guò)最大上限值的3倍(cTnI>0.03 mg/dl)作為PCI相關(guān)性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔5〕。臨床上大部分病例在PCI術(shù)后出現(xiàn)輕度升高現(xiàn)象(介于正常上限和正常上限3倍之間)，此現(xiàn)象機(jī)制與PCI相關(guān)心肌梗死相似，系損傷程度上的差異造成的，因而也屬于輕度心肌損傷的范疇。本研究表明在PCI術(shù)后聯(lián)合檢驗(yàn)cTnI和CK-Mb可用作PCI術(shù)后判斷心肌肌損傷的標(biāo)準(zhǔn)。

部分老年患者常伴有多系統(tǒng)疾病，體質(zhì)虛弱，不能耐受較長(zhǎng)時(shí)間的麻醉和PCI，臨床中使用直接支架術(shù)能夠有效降低操作成本、減少手術(shù)和射線暴露時(shí)間，進(jìn)而減少冠狀動(dòng)脈斑塊血管遠(yuǎn)端栓塞的發(fā)生，減少冠脈介入治療術(shù)后的心肌細(xì)胞損傷〔7〕；與直接支架術(shù)相比，傳統(tǒng)支架術(shù)即球囊支架/擴(kuò)張置入術(shù)需要球囊頸擴(kuò)張，同時(shí)，球囊擴(kuò)張的次數(shù)、時(shí)間遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)直接支架術(shù)，易造成血管的損傷，累積心肌，造成心肌酶升高〔8, 9〕。本研究結(jié)果證實(shí)接受直接支架組PCI術(shù)治療的老年冠心病患者心肌損傷標(biāo)志物的升高明顯低于傳統(tǒng)支架組，這可能與球囊擴(kuò)張時(shí)間、球囊壓力及擴(kuò)張次數(shù)密切相關(guān)。此外，本研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)糖尿病病史是PCI術(shù)后心肌損傷的危險(xiǎn)因素，其可能機(jī)制是糖尿病病人冠狀動(dòng)脈常有鈣化，而且有較高的血栓形成傾向〔10, 11〕。

綜上，PCI術(shù)后常規(guī)檢測(cè)特異性心肌損傷標(biāo)志物有助于前瞻性預(yù)測(cè)老年冠心病患者突發(fā)性心臟事件的發(fā)生，為采取有效的治療措施提供依據(jù)，進(jìn)而減少心肌再梗死的發(fā)生率?？梢栽赑CI術(shù)中通過(guò)不斷改進(jìn)冠狀動(dòng)脈診療技術(shù)及設(shè)備、提高操作技術(shù)等措施來(lái)減少不必要的心肌損傷。此外，應(yīng)加強(qiáng)PCI圍術(shù)期血糖水平的控制。

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