徐新華 胡家美

(湖北民族學(xué)院附屬民大醫(yī)院骨外科，湖北 恩施 445000)

老年人群是腰椎間盤(pán)突出的高發(fā)人群〔1〕。部分腰椎間盤(pán)突出患者會(huì)伴有終板炎〔2〕。退變的腰椎間盤(pán)終板炎及終板下骨質(zhì)磁共振成像(MRI)信號(hào)的特征為Modic改變，是確診腰椎間盤(pán)突出癥伴有終板炎的診斷依據(jù)〔3〕。雖然理療、臥床休息等能在一定程度上改善患者的臨床癥狀，但根治腰椎間盤(pán)突出尚需手術(shù)治療。傳統(tǒng)的方式是開(kāi)放性腰椎間盤(pán)切除術(shù)(COLD)。但此種手術(shù)方式的損傷較大，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間往往較長(zhǎng)〔4〕。經(jīng)后路內(nèi)鏡下髓核摘除術(shù)(MED)被用于治療伴有Modic改變的腰椎間盤(pán)突出〔5〕。本研究回顧性分析不同手術(shù)方式對(duì)伴有Modic改變的老年腰椎間盤(pán)突出的療效。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 2010年6月至2012年6月在我院接受手術(shù)治療的腰椎間盤(pán)突出老年患者98例，MED組46例，COLD組52例。兩組患者在性別比例、年齡、病程及病變部位上比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。均經(jīng)臨床、影像學(xué)檢查明確診斷為腰椎間盤(pán)突出，并經(jīng)MRI確診伴有Modic改變；無(wú)合并其他脊柱疾?。粺o(wú)合并其他可能導(dǎo)致腰部及下肢疼痛的疾??；無(wú)合并嚴(yán)重肝腎功能障礙。

1.2治療方法及標(biāo)準(zhǔn) COLD組硬膜外麻醉下，于背部中線行縱形切口。分離椎旁肌肉至病變椎板間隙，行椎板切除術(shù)，切除突出的纖維環(huán)和髓核。術(shù)區(qū)放置引流管，術(shù)后第一日開(kāi)始直腿抬高訓(xùn)練。MED組硬膜外麻醉下，X線定位病變腰椎間盤(pán)節(jié)段，于病變側(cè)后正中線旁(0.5～1.0)cm處做縱行小切口。鈍性分離至椎間隙，置入后路腰椎間盤(pán)鏡系統(tǒng)。在內(nèi)鏡下行髓核摘除術(shù)，放置引流。術(shù)后1 d開(kāi)始行功能鍛煉。兩組患者術(shù)后均常規(guī)預(yù)防性使用抗生素。脫水劑〔甘露醇+呋塞米(速尿)〕治療3 d。臨床療效評(píng)估采用Oswestry功能障礙評(píng)分(ODI)。疼痛程度的評(píng)估采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)。

1.3觀察指標(biāo) 圍術(shù)期臨床參數(shù)包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)切口長(zhǎng)度、術(shù)后住院時(shí)間；ODI評(píng)分；術(shù)后1個(gè)月及12個(gè)月時(shí)的腰部及腿部VAS評(píng)分。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者圍術(shù)期臨床參數(shù)的比較 MED組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)切口長(zhǎng)度、術(shù)后住院時(shí)間顯著少于COLD組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.2兩組患者治療效果的比較 兩組患者術(shù)前ODI評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.612)；術(shù)后1、12個(gè)月，MED組患者ODI評(píng)分顯著低于COLD組(P<0.001)。見(jiàn)表3。

2.3兩組患者腰痛VAS評(píng)分的比較 兩組患者術(shù)前腰痛VAS評(píng)分比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.713)；術(shù)后1、12個(gè)月，MED組腰痛VAS評(píng)分顯著低于COLD組(P<0.001)。見(jiàn)表4。

2.4兩組患者腿痛VAS評(píng)分的比較 兩組患者術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月腿痛VAS評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；術(shù)后12個(gè)月，MED組腿痛VAS評(píng)分顯著低于COLD組(P<0.001)。見(jiàn)表5。

表2 兩組患者圍術(shù)期臨床參數(shù)的比較

表3 兩組患者治療效果的比較(ODI評(píng)分，

表4 兩組患者腰痛VAS評(píng)分的比較(分，

表5 兩組患者腿痛VAS評(píng)分的比較(分，

3 討 論

腰椎的退變及反復(fù)損傷導(dǎo)致炎癥因子等通過(guò)終板累及椎體，產(chǎn)生終板炎及Modic改變〔6〕。而Modic的產(chǎn)生會(huì)進(jìn)一步加重腰椎的退變程度，加重腰痛及腿痛，直至發(fā)展到需要手術(shù)治療。雖然大部分患者對(duì)手術(shù)治療的療效反應(yīng)較佳，但也有些患者術(shù)后仍殘留不同程度的腰痛〔7〕。這可能是終板Modic改變所導(dǎo)致的，雖然傳統(tǒng)的腰椎間盤(pán)切除術(shù)已經(jīng)成為經(jīng)典術(shù)式，但其對(duì)伴有Modic的患者療效并不穩(wěn)定〔8〕。雖然其具有手術(shù)視野開(kāi)闊的優(yōu)勢(shì)，但手術(shù)切口大，術(shù)中對(duì)組織的損傷程度重，這可能是導(dǎo)致術(shù)后疼痛復(fù)發(fā)率高的原因之一〔9，10〕。

本研究結(jié)果提示微創(chuàng)手術(shù)具有損傷小、術(shù)后恢復(fù)快的特點(diǎn)。ODI是評(píng)價(jià)腰椎間盤(pán)突出癥手術(shù)療效的經(jīng)典指標(biāo)，研究結(jié)果提示內(nèi)鏡手術(shù)可以達(dá)到與開(kāi)放手術(shù)相同，甚至是更佳的手術(shù)療效。內(nèi)鏡手術(shù)的術(shù)中損傷小，組織破壞程度輕，術(shù)后局部炎癥反應(yīng)及粘連程度輕可能是導(dǎo)致這一療效差別的原因。伴有Modic改變的老年腰椎間盤(pán)突出癥的手術(shù)治療中，MED術(shù)式具有術(shù)中損傷小、術(shù)后恢復(fù)快，近期及遠(yuǎn)期療效佳等優(yōu)勢(shì)。

4 參考文獻(xiàn)

1王錦林. 手術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥96例分析〔J〕. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志, 2010;14(24):31,33.

2Kaushal M, Sen R. Posterior endoscopic discectomy: results in 300 patients〔J〕. Indian J Orthop, 2012;46(1):81-5.

3Peltier E, Blondel B, Dufour H,etal. Minimally invasive transmuscular approach for the treatment of lumbar herniated disc: far lateral lumbar disc herniation: a clinical study. Applications for cervical and thoracic disc herniation〔J〕. J Neurosurg Sci, 2013;57(2):123-7.

4繆榮明, 楊志剛, 張林. 手術(shù)治療老年人腰椎管狹窄合并腰椎間盤(pán)突出癥〔J〕. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志, 2010;14(9):109-10.

5Manchikanti L, Singh V, Falco FJ,etal. An updated review of automated percutaneous mechanical lumbar discectomy for the contained herniated lumbar disc〔J〕. Pain Physician, 2013;16(2Suppl):151-84.

6高 忻. 腰椎間盤(pán)突出癥483例手術(shù)分析〔J〕. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志, 2011;15(9):131-2.

7Jeon CH, Chung NS, Son KH,etal. Massive lumbar disc herniation with complete dural sac stenosis〔J〕. Indian J Orthop, 2013;47(3):244-9.

8Jain SK, Sundar IV, Sharma V,etal. Intradural disc herniation- a case report〔J〕. Turk Neurosurg, 2013;23(3):389-91.

9Manchikanti L, Falco FJ, Benyamin RM,etal. An update of the systematic assessment of mechanical lumbar disc decompression with nucleoplasty〔J〕. Pain Physician, 2013;16(2 Suppl):25-54.

10余巧靈, 壽 棘. 康復(fù)護(hù)理在腰椎間盤(pán)突出癥患者中的應(yīng)用〔J〕. 中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志, 2012;28(9):21-2.