俞璐璐

(舟山市中醫(yī)骨傷聯(lián)合醫(yī)院手術(shù)室，浙江 舟山 316000)

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎多以膝關(guān)節(jié)疼痛和運(yùn)動(dòng)功能障礙為主要臨床表現(xiàn)，給患者帶來較大的痛苦，影響其生活質(zhì)量〔1〕。目前多以用保守和手術(shù)治療為主，然而保守治療存在起效慢、療效有限、病情易反復(fù)等弊端，手術(shù)治療雖效果明顯，但創(chuàng)傷大、疼痛較劇烈〔2〕。關(guān)節(jié)鏡以其療效肯定、并發(fā)癥少而廣泛應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的治療，然而由于老年患者的生理、心理特殊性，以致于在術(shù)前如何更好地進(jìn)行溝通已成為影響手術(shù)效果的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。我科自2011年以來對(duì)收治的老年骨性關(guān)節(jié)炎擇期進(jìn)行膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室關(guān)節(jié)鏡內(nèi)側(cè)松解治療的患者，引入術(shù)前訪視理念，效果甚佳。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥50歲；②參照《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》關(guān)于“膝骨性關(guān)節(jié)炎”的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)〔1〕，并符合X 線影像、體征和癥狀表現(xiàn)；③患者意識(shí)清醒，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重的其他軀體疾患及活動(dòng)性潰瘍患者；②嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形；③藥物導(dǎo)致的繼發(fā)性膝骨性關(guān)節(jié)炎患者；④有藥物過敏史者；⑤依從性差，中途退出者。

根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，將2011年2月至2013年2月我科收治的78例骨性關(guān)節(jié)炎擇期進(jìn)行膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室關(guān)節(jié)鏡內(nèi)側(cè)松解治療的患者納入研究。

1.2一般資料 所有患者男42例，女36例；年齡52～76歲，平均(63.8±2.1)歲，病程0.5～6年，平均(3.3±0.5)年；膝關(guān)節(jié)受損情況：?jiǎn)蜗?8例，其中右膝22 例、左膝16例，雙膝者40例；臨床表現(xiàn)：所有患者均以膝關(guān)節(jié)腫痛、活動(dòng)受限為主要癥狀。骨性關(guān)節(jié)炎分級(jí)：采用Kellgren和Lawrence 四度分級(jí)，其中Ⅰ～Ⅱ級(jí)者42例，Ⅲ級(jí)者22例，Ⅳ級(jí)者14例。將所有患者按照隨機(jī)-平行對(duì)照原則分為術(shù)前訪視組(觀察組)以及常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備組(對(duì)照組)，每組39例。兩組患者性別、年齡、病程、膝關(guān)節(jié)受損情況等基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.3術(shù)前準(zhǔn)備方法 術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備：主要包括常規(guī)檢查，糖尿病者術(shù)前控制空腹血糖在正常范圍。術(shù)前1～2 d指導(dǎo)患者進(jìn)食高鈣、高蛋白、豐富維生素、易消化食物，多飲水。根據(jù)患者病情安置體位，抬高患肢，臥硬板床或氣墊床硬擋，保持關(guān)節(jié)功能位。監(jiān)測(cè)生命體征、意識(shí)狀態(tài)等。

術(shù)前訪視〔3〕：主要分為“評(píng)估-診斷-計(jì)劃-實(shí)施-評(píng)價(jià)”5個(gè)訪視步驟，采用漢密爾頓焦慮量表(HAMA)對(duì)患者進(jìn)行焦慮狀況以及對(duì)于即將進(jìn)行手術(shù)的相關(guān)認(rèn)知程度的評(píng)估；對(duì)于診斷為有焦慮的患者，手術(shù)室護(hù)士與患者及家屬進(jìn)行有針對(duì)性的心理干預(yù)措施，包括讓患者更好地了解與手術(shù)和手術(shù)室相關(guān)的知識(shí)。查閱病歷，了解患者的基本情況，根據(jù)患者的文化程度、理解能力，選擇適當(dāng)?shù)脑L視方式。告知患者術(shù)前禁食、禁飲知識(shí)，介紹手術(shù)室環(huán)境以及入手術(shù)室后的配合要點(diǎn)、注意事項(xiàng)，有針對(duì)性地介紹醫(yī)院的先進(jìn)設(shè)備、關(guān)節(jié)鏡手術(shù)方式、麻醉方式，術(shù)中患者的狀況等。正式訪視時(shí)間為術(shù)前1 d，由巡回護(hù)士到病房進(jìn)行訪視，主要依據(jù)訪視前調(diào)查和評(píng)估患者的認(rèn)知程度，針對(duì)患者現(xiàn)存的和潛在的護(hù)理問題進(jìn)行針對(duì)性、具體性強(qiáng)的健康教育及心理疏導(dǎo)。繼而通過提問患者關(guān)節(jié)鏡手術(shù)相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)，評(píng)價(jià)其掌握的程度。

1.4手術(shù)方法〔4〕在膝關(guān)節(jié)局部麻醉下完成：①第一階段：清理范圍盡量向膝內(nèi)側(cè)延伸，去除間隙內(nèi)的炎性組織。②內(nèi)側(cè)間溝的松解：在膝外上入路應(yīng)用電動(dòng)刨削器或切割鉗完成，保障松解了緊縮的內(nèi)側(cè)髕股關(guān)節(jié)間隙，并且內(nèi)側(cè)間溝無(wú)任何纖維性組織。③松解的最終評(píng)估：通過在髕骨下穿過關(guān)節(jié)鏡確認(rèn)以前緊閉的內(nèi)側(cè)髕股關(guān)節(jié)間隙能夠被輕易地打開，當(dāng)膝關(guān)節(jié)處于完全伸直位時(shí)可以觀察到內(nèi)側(cè)。

1.5觀察指標(biāo) 心理應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)：比較兩組患者術(shù)前血壓、脈搏、心率。焦慮程度評(píng)定：比較兩組患者訪視前、后焦慮狀態(tài)。手術(shù)療效：手術(shù)前、后應(yīng)用KSS 50分主項(xiàng)評(píng)分進(jìn)行疼痛評(píng)估，0分表示嚴(yán)重疼痛，50分無(wú)疼痛。術(shù)后KSS評(píng)分>40分或較術(shù)前提高>20分為治療成功的標(biāo)準(zhǔn)，否則視為失敗。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件行t或χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1訪視前后兩組患者心理應(yīng)激反應(yīng)比較 訪視前，兩組患者平均血壓、脈搏、心率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；訪視后，觀察組的各項(xiàng)指標(biāo)下降程度均高于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

2.2訪視前后兩組患者焦慮程度比較 訪視前，兩組患者HAMA評(píng)分比較無(wú)明顯差異(P>0.05)；訪視后，觀察組無(wú)論是總分，還是精神性焦慮、軀體性焦慮的因子得分下降程度均高于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

2.3兩組患者的手術(shù)療效比較 觀察組手術(shù)成功36例(92.31%)，明顯優(yōu)于對(duì)照組〔31例(79.49%)〕(P<0.05)。

表1 訪視前后兩組患者心理應(yīng)激反應(yīng)比較

表2 兩組患者訪視前后HAMA評(píng)分比較

3 討 論

隨著現(xiàn)今醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變，手術(shù)室的工作更多傾向于以病人為中心的整體化護(hù)理，其中術(shù)前訪視是一種由醫(yī)護(hù)人員在術(shù)前向患者提供的相關(guān)知識(shí)講解，以及告知患者手術(shù)室環(huán)境等內(nèi)容的護(hù)理程序〔3〕；同時(shí)，應(yīng)激醫(yī)學(xué)證實(shí)：負(fù)性情緒反應(yīng)可以影響下丘腦-腎上腺皮質(zhì)軸的調(diào)節(jié)，大腦皮質(zhì)邊緣系統(tǒng)與情緒密切相關(guān)，不良心理因素可抑制垂體促腎上腺皮質(zhì)激素分泌，進(jìn)而使糖皮質(zhì)激素分泌減少〔5〕。因此，如何改善老年患者的不良情緒狀態(tài)，在疾病的治療中具有重要的臨床意義。術(shù)前訪視可有效緩解患者尤其是老年患者的手術(shù)相關(guān)知識(shí)的缺乏及焦慮情緒，從而減輕其心理壓力，在一定程度上提高患者的手術(shù)配合度，進(jìn)而提高手術(shù)療效。本研究結(jié)果亦證實(shí)了這一觀點(diǎn)。

目前，臨床對(duì)于骨性關(guān)節(jié)炎患者的治療多以關(guān)節(jié)鏡為主，方法主要包括關(guān)節(jié)沖洗、關(guān)節(jié)清理、磨損成型和微骨折等，大多患者經(jīng)關(guān)節(jié)鏡關(guān)節(jié)沖洗和清理后原有癥狀僅可以得到短期內(nèi)的緩解，尚缺乏有效的治療措施〔6〕。本研究采用的膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)松解治療之目的主要在于通過松解膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緊張的軟組織結(jié)構(gòu)和去除增生的滑膜組織，進(jìn)而緩解因關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緊張的軟組織和增生的滑膜組織導(dǎo)致的疼痛。同時(shí)，國(guó)外相關(guān)研究證實(shí)，內(nèi)側(cè)滑膜的病變是骨性關(guān)節(jié)炎患者膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛的常見原因，其中內(nèi)側(cè)半月板周圍滑膜的炎性病變與相應(yīng)的膝內(nèi)側(cè)退變相關(guān)〔4〕提示去除膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)所有的炎性滑膜能夠減少或抑制內(nèi)側(cè)間室退行性病變的進(jìn)展。

綜上，對(duì)于擇期進(jìn)行骨性關(guān)節(jié)炎手術(shù)的老年患者術(shù)前訪視，可以有效緩解患者的不良生理狀態(tài)以及焦慮情緒，提高患者的手術(shù)配合度，進(jìn)而提高患者的手術(shù)成功率，具有推廣價(jià)值。

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