陳冬玲 王 麟 馮淑煥

(天津市第二人民醫(yī)院，天津 300192)

維持性血液透析的病人中乙肝病毒(HBV)感染率明顯高于正常人群。有文獻(xiàn)〔1〕報(bào)道在維持性血液透析的病人中，HBV感染率為正常人群的35倍。本文對(duì)維持性血液透析的慢性乙型肝炎病人應(yīng)用恩替卡韋抗病毒治療取得了較好效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2009年1月至2011年12月在我院門診血透室進(jìn)行維持性血液透析的慢性乙型肝炎患者56例，均符合2005年中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)和感染病學(xué)分會(huì)聯(lián)合制定的慢性乙型肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)〔2〕，血清HBV-DNA 定量≥105 cps/ml，血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)≥正常上限 2倍且<正常上限 10 倍，排除甲、丙、丁和戊型肝炎病毒合并感染、藥物性肝炎等。根據(jù)患者個(gè)人意愿是否使用恩替卡韋分為治療組和對(duì)照組，其中治療組24例，女7例，男17例，年齡32～73歲；對(duì)照組32例，女10例，男22例，年齡30～75歲；兩組患者均進(jìn)行規(guī)律的血液透析治療2～3次/w，在年齡、基線HBV-DNA復(fù)制水平，ALT水平及肌酐(CRE)水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組透析一般狀況

1.2治療方法 兩組患者均進(jìn)行規(guī)律的血液透析治療2～3次/w，并相應(yīng)的給予保肝、降酶等常規(guī)治療；治療組加用恩替卡韋5 mg，每隔5 d服藥1次，總療程為48 w。

1.3監(jiān)測(cè)指標(biāo) 隨訪監(jiān)測(cè)患者治療12、24、48 w時(shí)ALT、CRE和HBV-DNA定量的情況，HBV-DNA檢測(cè)下限<500 cps/ml。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組治療前后HBV-DNA水平變化情況 治療組治療前HBV-DNA水平為(6.51±0.79)log10 cps/ml，治療后12 w 8 例HBV-DNA<500 cps/ml，24 w 24 例全部HBV-DNA<500 cps/ml；對(duì)照組治療前HBV-DNA水平(6.13±0.87) log10cps/ml，治療后12、24、48 w HBV-DNA水平分別為(6.03±1.17)、(5.78±1.01)、(5.67±0.97)log 10 cps/ml， HBV-DNA水平有所下降，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且無(wú)1例HBV-DNA<500 cps/ml。

2.2兩組ALT水平比較 治療前兩組ALT比較無(wú)差異(P>0.05)。治療后12 w治療組ALT(100.7±54.0)U/L與對(duì)照組(108.3±59.0)U/L比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05);治療后24 w治療組ALT(58.6±26.9)U/L與對(duì)照組(80.8±32.6)U/L比較差異顯著(P<0.01)；治療后48 w治療組ALT(41.5±14.6)U/L與對(duì)照組(51.6±19.3)U/L比較有差異(P<0.05)。

2.3兩組治療后CRE水平比較 治療前兩組CRE比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，治療后12 w治療組CRE(873.8±265.8)μmol/L 與對(duì)照組(791.0±248.1)μmol/L比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；治療后24 w治療組CRE(842.8±268.3)μmol/L與對(duì)照組(803.8±206.6)μmol/L比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；治療后48 w治療組CRE(768.9±213.6)μmol/L與對(duì)照組(845.8±230.4)μmol/L比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

3 討 論

血液透析是治療慢性腎衰竭的有效替代方法之一，維持性血液透析患者HBV感染率明顯高于健康人群和慢性腎臟病非透析患者，其易感因素包括：①長(zhǎng)期血液透析患者存在著細(xì)胞及體液免疫缺陷，即T細(xì)胞總數(shù)正常，但CD4+/CD8+增加，B細(xì)胞總數(shù)和IgG的產(chǎn)生明顯減少，是感染HBV的高危人群；②早期維持性血液透析患者由于貧血可能會(huì)反復(fù)輸血，增加了感染HBV的風(fēng)險(xiǎn)；③維持性血液透析患者HBV感染存在著與透析相關(guān)的醫(yī)源性傳播途徑，如操作不正規(guī)、消毒不嚴(yán)格等。

隨著血液凈化技術(shù)的不斷發(fā)展,維持性血液透析患者生存期不斷延長(zhǎng)。血液透析患者感染HBV增加了其相關(guān)肝臟疾病并發(fā)癥的發(fā)生，影響患者的生活質(zhì)量和生存期。目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者一致認(rèn)為，對(duì)慢性乙型肝炎應(yīng)積極行抗病毒治療，抑制病毒復(fù)制以盡量減少其數(shù)量，降低肝細(xì)胞壞死及纖維化、肝硬化、肝癌及其他并發(fā)癥的發(fā)生率，最大限度提高患者生存時(shí)間〔3〕。

恩替卡韋是近幾年上市的新抗HBV核苷類藥物，為鳥嘌呤核苷類似物，對(duì)HBV有強(qiáng)大的抑制作用〔4〕。它作用于病毒 DNA 反轉(zhuǎn)錄酶和聚合酶，從而抑制 DNA 逆轉(zhuǎn)錄和鏈的合成及基因復(fù)制階段，影響 DNA正負(fù)鏈的合成，使HBV的 DNA 不能組裝成功來(lái)達(dá)到阻斷病毒 DNA 復(fù)制過(guò)程。2006年在中國(guó)正式上市以來(lái)，因其抗病毒活性強(qiáng)且耐藥發(fā)生率低，逐漸在慢性乙型肝炎的抗病毒治療中廣泛應(yīng)用。目前是推薦作為核苷類似物單藥治療的一線用藥〔5〕。本研究結(jié)果提示隨著HBV-DNA轉(zhuǎn)陰，肝細(xì)胞炎癥反應(yīng)減輕，肝功能恢復(fù)順利。因此對(duì)于維持性血液透析的慢性乙型肝炎的病人，抗病毒聯(lián)合保肝治療的療效優(yōu)于單純保肝治療，維持性血液透析的病人應(yīng)用恩替卡韋抗病毒治療未增加腎毒性，不需要因此額外增加血液透析的次數(shù)。因此，在維持性血液透析的慢性乙型肝炎的病人中，應(yīng)用恩替卡韋抗病毒治療安全、有效，利于肝功能恢復(fù)。

4 參考文獻(xiàn)

1Paniagua R,Villasís-Keever A,Prado-Uribe Mdel C,etal.Elevated prevalence of hepatitis B in Mexican hemodialysis patients.A multicentric survey〔J〕.Arch Med Res，2010;41(4):251-4.

2中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì).慢性乙型肝炎防治指南 〔J〕.中華傳染病雜志，2005；23(6)：421-31.

3王宇明，程 林 .慢性乙型肝炎抗病毒優(yōu)化治療策略的新認(rèn)識(shí) 〔J〕.中華肝臟病雜志，2012；20(2)：82-5.

4Honkoop P,De Man RA.Entecavir:a potent new antiviral drug for hepatitis B〔J〕.Expert Opin Investig Drugs,2003；12(4):683-8.

5European Association For The Study Of The Liver. EASL clinical practice guidelines:management of choronic hepatitis B〔J〕.Hepatol,2009；50(2):227-42.