葛均江 徐 平 宋 暉

(山東省莒縣中醫(yī)醫(yī)院,山東 日照 276501)

本研究旨在分析腦卒中患者腦卒中后抑郁(PSD)的影響因素。

1 材料與方法

1.1研究對象 2010～2011年對莒縣的20個鄉(xiāng)鎮(zhèn)各隨機抽取10個村發(fā)病在3個月～2年之內的腦卒中患者650例。其中男293例，女357例，平均(64.25±9.84)歲。診斷均符合第4屆全國腦血管病會議制定的腦卒中診斷標準〔1〕(均經(jīng)過顱腦CT或者MRI證實)。排除既往有腦卒中病史、有抑郁等精神病史、近期內抗抑郁藥物攝入史；近1年內有重大精神創(chuàng)傷史或較大醫(yī)療事件(如較大手術等重大疾病)?；颊卟∏榉€(wěn)定，愿意并能配合調查。腦卒中患者PSD的發(fā)生率為60.2%。其中非抑郁組259例，PSD組391例。見表1。

1.2調查用量表及診斷或判定標準 ①神經(jīng)功能缺損評定采用1995年我國第4次腦血管病學術會議通過、并被國際上廣泛使用的斯堪的納維亞腦卒中量表(SSS)為基礎制定的改良斯堪的納維亞腦卒中量表〔1〕為標準進行評定。1～15分為輕型，16～30分為中型，31～45分為重型。②日常生活自理能力(ADL)評定采用功能獨立性測評(FIM)量表〔2〕(1984年由美國康復醫(yī)學會設計，是目前國際上最流行的功能評定方法)對ADL進行評價。18～126分。126分=完全獨立；108～125分=基本獨立；90～107分=有條件的獨立或極輕度依賴；72～89分輕度依賴；54～71分中度依賴；36～53分=重度依賴；19～35分=極重度依賴；18分以下=完全依賴。抑郁評定運用多模式方法診斷(MMADD)〔3〕進行。以3次評定結果相同的2次為PSD的診斷結果。對于語言交流障礙的患者，采用腦卒中失語抑郁量表(ADRS)〔4〕進行評價，該量表是專門針對失語患者的評估工具。

表1 PSD的影響因素〔n(%)〕

1.3影響因素的調查 對于可能導致PSD的影響因素如年齡、性別、病程、文化程度、家庭關系、經(jīng)濟狀況、ADL、神經(jīng)功能缺損、病灶側性、腦卒中性質等進行現(xiàn)場調查研究。

1.4統(tǒng)計學分析 采用SPSS16.0軟件進行χ2檢驗、t檢驗。相關因素分析中首先對有關臨床資料進行單因素分析(用t檢驗或近似t檢驗、χ2檢驗)，之后將單因素分析中有統(tǒng)計學意義的變量帶入Logistic回歸模型進行非條件多因素分析。

2 結 果

單因素分析的危險因素之間可能有較密切的聯(lián)系，存在多重共線現(xiàn)象，引起混雜作用，故采用非條件逐步 Logistic 回歸進行變量的篩選。以是否存在PSD為應變量，對單因素分析中P<0.05的變量：性別、病程、家庭關系、社會心理、經(jīng)濟狀況、ADL、神經(jīng)功能缺損等7個變量進行非條件逐步 Logistic 回歸分析篩選危險因素(α入=0.10，α出=0.10)，結果：性別、家庭關系、社會心理因素、日常生活自理能力、神經(jīng)功能缺損與PSD相關，而病程、經(jīng)濟狀況與PSD無關。見表2。

表2 非條件Logistic線性回歸結果分析

3 討 論

目前國內外多數(shù)研究認為PSD發(fā)生并非單一機制所能解釋，它是一種集生物、心理、社會等眾多因素參與的生物學基礎上的心理應激反應。①神經(jīng)遞質學說〔5〕：該學說認為腦卒中后病變累及5-羥色胺(5-HT)能神經(jīng)元和去甲腎上腺素(NE)能神經(jīng)元及其通路，導致2種遞質失衡而引起抑郁。②社會心理學說：該學說認為家庭、社會、生理等多因素綜合作用致腦卒中后生理和心理平衡失調而產生反應性抑郁。③細胞因子假說：該假說認為由于腦卒中后有大量的炎性細胞因子表達，細胞因子5-HT與吲哚胺2、3-雙加氧酶(IDO)的相互作用在PSD中可能起著重要作用。④解剖學因素學說：Robinson等〔6〕提出左側大腦半球前部的損害，特別以累及左額葉背外側者與抑郁有明顯的相關性。而且左額皮質和左基底節(jié)區(qū)的腦卒中更易發(fā)生重癥抑郁，損傷前界與額極的距離和PSD的程度明顯相關。

PSD發(fā)生率約在20%～79%之間，多在 40%～50%之間〔7〕，Pohjavaara等〔7〕對486例55～85歲的缺血性腦卒中患者進行的PSD的研究，發(fā)現(xiàn)PSD總發(fā)生率為40.11%。Robinson等〔6〕發(fā)現(xiàn)腦卒中患者60%在發(fā)病后2年內出現(xiàn)抑郁癥狀。李文華等〔8〕、劉素坤等〔9〕通過橫斷面調查報道PSD發(fā)生率在30%～50%。Fuh等〔10〕曾對國內農村老年人進行PSD研究報道，普查的26 105人中，45例腦卒中生存者中28例患有抑郁，約占腦卒中的62.12%。

本研究PSD的發(fā)生率與Fuh等〔10〕的研究報道相一致，也與李紅玲等〔11〕對住院腦腦卒中患者采用MMADD進行PSD評定的結果(62%)相一致，說明目前農村地區(qū)PSD發(fā)生率與城市社區(qū)等地區(qū)的發(fā)生率基本一致。同Robinson等〔6〕對腦卒中發(fā)病后2年內并發(fā)PSD的發(fā)病率(60%)的研究報道也相一致。并且神經(jīng)功能缺損程度越重，PSD的發(fā)病率越高。

本文單因素結果與王剛等〔12〕研究顯示年齡、文化程度、腦卒中性質、病灶側性都與 PSD發(fā)生無關結果相一致，與Pohjasvaara等〔7〕的研究結果也相一致。

病程、經(jīng)濟狀況在單因素分析中與PSD有關，而多因素分析卻與PSD無關，分析原因可能為：①可能導致PSD的以上單危險因素之間可能有較密切的聯(lián)系，存在多重共線現(xiàn)象，引起混雜作用〔13〕。就經(jīng)濟狀況而言，②本研究通過對農村地區(qū)腦卒中患者進行的調查研究，由于患者文化程度等因素的影響，在調查研究過程中患者的配合程度不一(尤其是受到家財不可外揚等傳統(tǒng)思想的影響)，可能也會對上述結果造成影響。③隨著我國經(jīng)濟的高速發(fā)展，農民經(jīng)濟狀況有了明顯改善；另外隨著新型農村合作醫(yī)療的廣泛推廣，廣大農民就醫(yī)形勢得到了一定程度的改善，經(jīng)濟狀況對于PSD的影響受到不同程度的下降。就病程而言，與李紅玲等〔11〕的研究不一致，分析原因可能是：本研究選取的研究對象為病程在3個月～2年內的所有腦卒中患者，在單因素中，PSD的發(fā)病率多集中于6個月～1年內，而在調查過程中，有相當一部分病人PSD的發(fā)病時間與調查時間不一致，這是造成病程因素在非條件逐步Logistic回歸分析中被排除在PSD的相關因素之外的一個重要原因。這與張皓等〔14〕，王剛等〔12〕的研究結果相一致。

本文女性嚴重抑郁的患病概率約為男性的2倍，這與Paradiso等〔15〕的研究相一致。這可能與女性生活成長的社會環(huán)境因素以及女性自身的心理及生理等特點密切相關。Kotila等〔16〕的研究結論也證實了女性腦卒中患者并發(fā)PSD的發(fā)病率明顯高于男性。

廣大農村地區(qū)腦卒中患者因言語、肢體功能障礙，由此而產生的社會或家庭角色的改變，使患者普遍產生無用感、絕望感和包袱感，這是導致內源性抑郁的主要原因。同時由于患者家庭成員及社會其他人員對于PSD的認知缺失，導致患者與家庭成員、鄰里的交往頻度顯著減少，造成腦卒中患者與家庭成員及周圍鄰居之間心理的隔閡，這進一步加重了患者自卑感，從而產生外源性抑郁〔17〕。同時廣大農民社會生活壓力迫使腦卒中患者的家屬無暇照顧患者，也是造成患者心理障礙的一個因素。

神經(jīng)功能缺損越重，ADL越差，患者越需要他人照顧，PSD的患病率也越高。神經(jīng)功能缺損，雖然不能誘發(fā)反應性抑郁，但是卻導致患者ADL下降，導致患者心理障礙也就越重，而PSD卻可以延緩神經(jīng)功能康復。神經(jīng)功能缺損和ADL與PSD之間呈正相關。多數(shù)學者〔18〕認為，可能是由于腦卒中導致認知、肢體活動、生活自理能力和工作能力等方面損害，使患者產生心理障礙，影響康復治療效果。Morris等〔19〕發(fā)現(xiàn)，左側大腦半球，尤其是左額葉及基底核區(qū)損傷者更易發(fā)生PSD，與本研究結果不符，這可能是由于研究側重點不同造成的。

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