楊洪濤 張宇新

(承德市中心醫(yī)院眼科，河北 承德 067000)

原發(fā)性開角型青光眼(POAG)作為常見的一類青光眼，其臨床發(fā)病多較為隱蔽，進(jìn)展期較長(zhǎng)，往往難以覺察到，因此早期一般無(wú)任何癥狀〔1〕。當(dāng)病變發(fā)展至一定程度的時(shí)候，則一般會(huì)出現(xiàn)眼脹、視力疲勞以及頭痛等方面的臨床癥狀，雖然其病變?cè)缙谝暳ξ词芤欢ǖ挠绊?，但視野范圍?huì)逐漸縮小，從而使得患者行動(dòng)不便，且會(huì)出現(xiàn)夜盲癥，甚至還會(huì)出現(xiàn)視物模糊及虹視等癥狀，已位居致盲眼科疾病的第二位〔2〕。所以，應(yīng)該注重加強(qiáng)對(duì)POAG的早期診斷，才能根據(jù)診斷結(jié)果來(lái)制定治療POAG的一整套方案，提高臨床療效。本研究主要采用了復(fù)合制劑個(gè)性化治療的方法對(duì)POAG進(jìn)行治療，效果顯著，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇了2011年1月至2013年8月河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院眼科收治的40 例POAG患者作為研究對(duì)象，其中男21例，女19例；年齡60～78歲，平均(69.37±3.49)歲；病程3個(gè)月～5年，平均(22.38±0.77)個(gè)月；最差視力為光感，最好視力為0.5；所有患者均經(jīng)過手術(shù)或者藥物將眼壓控制在17 mmHg以下的水平。另外選擇同期于我院40例健康體檢者作為正常組，其中男23例，女17例；年齡62～74歲，平均(68.77±3.51)歲。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)青光眼1987年所擬定的原發(fā)性開角型青光眼的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括〔3〕：①眼壓值在21 mmHg以上者；②具有青光眼視乳頭改變和視網(wǎng)膜視神經(jīng)纖維層缺損等情況；③具有青光眼性視野缺損；④房角屬于開角狀態(tài)。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn) ①均符合1.2中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡均在60歲以上；③自愿接受本試驗(yàn)安排〔4〕。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn) ①并發(fā)其他重大疾病或者急性疾病者；②妊娠期以及哺乳期婦女；③不能按照標(biāo)準(zhǔn)用藥或者其他藥物者；④用藥過程中并發(fā)其他眼部疾病者〔5〕。

1.5治療方法 根據(jù)眼壓(IOP)波動(dòng)曲線，分別給予4組POAG患者2%杜塞酰胺和0.5%馬來(lái)酸噻嗎洛爾(噻嗎心安)復(fù)合制劑、0.005%拉坦前列素和0.5%噻嗎心安復(fù)合制劑、0.03%貝美前列胺和0.5%噻嗎心安復(fù)合制劑和0.2%溴莫尼定和0.5%噻嗎心安制劑(1次/d)，用藥時(shí)間為峰值IOP提前12 h。

1.6臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1.6.1視力 ①顯效：視力增加兩行以上或者眼前指數(shù)到0.05，0.05～0.2；②有效：視力增加1～2行或者眼前指數(shù)為0.02,0.02～0.05,0.05～0.1；③無(wú)效：視力未見增加或者降低〔6〕。

1.6.2視野 ①顯效：視野擴(kuò)大30%以上或者平均視敏度增加超過20%；②有效：視野擴(kuò)大至15～30%或者平均視敏度增加在20%以下；③無(wú)效：視野缺損值增加或者未發(fā)生任何變化〔7〕。

1.6.3視誘發(fā)電位 ①顯效：潛伏期縮短在20%以上；②有效：潛伏期縮短在5%～20%范圍之內(nèi)；③無(wú)效：潛伏期延長(zhǎng)或者未見任何變化〔8〕。

1.7觀察指標(biāo) 比較治療前后視力、視敏度、視敏度缺損值、眼壓(IOP)、視誘發(fā)電位、治療6 w后8 am、10 am、4 pm、8 pm、12 pm、次日4 am和8 am時(shí)IOP測(cè)定值、雙眼峰時(shí)頻數(shù)分布以及正常組與治療組治療6 w后峰值眼壓、谷值眼壓、平均眼壓及眼壓波動(dòng)值。

1.8統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS16.0進(jìn)行t檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1治療前后視力變化對(duì)比 治療前患者中最好視力僅為0.5，對(duì)于伴隨屈光不正者而言，以矯正視力作為參考標(biāo)準(zhǔn)，最差視力為光感。治療后患者視力情況：顯效16例，有效22例，無(wú)效2例，本組治療總有效率為95.00%。治療前后視力比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2治療前后視敏度、視敏度缺損及IOP測(cè)定值對(duì)比 見表1。本組POAG患者治療前后視敏度、視敏度缺損及IOP測(cè)定值相比，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 治療前后視敏度、視敏度缺損及IOP測(cè)定值比較

2.3治療前后視誘電位對(duì)比 見表2。本組治療前后誘發(fā)電位振幅及誘發(fā)電位潛伏期長(zhǎng)短差異顯著(P<0.01)。

表2 治療前后視誘電位比較

2.4治療6 w后各時(shí)間點(diǎn)IOP分析 見表3。治療6 w后8 am時(shí)IOP出現(xiàn)峰值，8 pm時(shí)IOP出現(xiàn)谷值，且各時(shí)間點(diǎn)IOP測(cè)定值與正常對(duì)照組相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.005)。

表3 治療6 w后各時(shí)間點(diǎn)IOP測(cè)定值

2.5POAG患者雙眼峰時(shí)頻數(shù)分布 治療6 w后8 pm峰時(shí)頻數(shù)最小(8)，4 am峰時(shí)頻數(shù)最大(5)，治療6 w后的10 am、8 pm、12 pm、次日4 am及8 am的頻數(shù)分別為6、2、5、9和5。

2.6治療6 w后峰值眼壓、谷值眼壓、平均眼壓及眼壓波動(dòng)值分析 見表4。治療6 w后POAG患者右眼、左眼及雙眼峰值眼壓、谷值眼壓、平均眼壓及眼壓波動(dòng)值與正常組相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表4 POAG患者組治療6 w后峰值眼壓、谷值眼壓、平均眼壓及眼壓波動(dòng)值與正常組比較

3 討 論

POAG的主要臨床癥狀包括〔3〕：①眼球功能的病理性改變：IOP升高。POAG患者的IOP波動(dòng)幅度大，IOP水平升高，大多數(shù)病人IOP在22～40 mmHg(正常范圍為10～21 mmHg)，且有些病例可明顯高于此值。波動(dòng)幅度增大可能比IOP升高出現(xiàn)更早。IOP高只是一個(gè)發(fā)展為開角型青光眼的危險(xiǎn)因素，而且是最重要的單一危險(xiǎn)因素。②眼球內(nèi)組織學(xué)改變：視盤損害和視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層萎縮。視盤的盤沿組織不規(guī)則丟失，視盤凹陷增大，視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層缺損，視盤淺層出血，視盤血管走行改變，視盤旁脈絡(luò)膜、視網(wǎng)膜萎縮等。晚期視盤萎縮顏色蒼白，并可伴有全周的視盤旁脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜萎縮(青光眼暈)。③視功能損害：慢性期視野缺損，急性期中心視力喪失。青光眼性視神經(jīng)病變會(huì)隨著病情的加重，視野逐漸縮小，晚期呈管狀視野、最后視野消失而完全失明。

雖然青光眼激光和手術(shù)治療已經(jīng)取得了很大的進(jìn)步，但藥物治療依然是最重要、最基礎(chǔ)的治療手段。藥物降低IOP的主要途徑是通過改變房水量〔9〕。有效地治療主要以觀察降IOP是否達(dá)到目標(biāo)IOP。目標(biāo)IOP是指將IOP控制在不引起視神經(jīng)損害進(jìn)一步發(fā)展的水平，一般設(shè)定在15～17 mmHg或者以下。藥物治療以局部用藥為主，開始應(yīng)以低濃度，若不能達(dá)到治療目的則逐步增加濃度或附加其他藥物。近幾十年來(lái)，抗POAG藥物的研究取得了重大進(jìn)展，有許多新的藥物可供臨床應(yīng)用。目前，臨床上治療POAG的方法主要趨于復(fù)合制劑。固定復(fù)合制劑是指把2種或2種以上的藥物制作成為一種處方藥。青光眼藥物的復(fù)合制劑具有顯著降低IOP的作用，減少不良反應(yīng)的發(fā)生率及提高患者的藥物依從性。當(dāng)前，已在臨床上使用的復(fù)合制劑有很多，如：α2受體激動(dòng)劑與β-受體阻滯劑復(fù)合制劑、前列腺素類藥物β-受體阻滯劑復(fù)合制劑以及局部碳酸酐酶抑制劑β-受體阻滯劑復(fù)合制劑等〔10〕。局部碳酸酐酶抑制劑β-受體阻滯劑復(fù)合制劑主要為杜塞酰胺(2%)與噻嗎心安(0.5%)復(fù)合制劑，該復(fù)合制劑是目前使用最多的藥劑。臨床研究證實(shí)，該復(fù)合制劑對(duì)IOP在30 mmHg以上的患者療效尤佳。前列腺素類藥物與β-受體阻滯劑復(fù)合制劑主要為拉坦前列素(0.005%)與噻嗎心安(0.5%)復(fù)合制劑。對(duì)于其他用藥或者聯(lián)合用藥無(wú)法控制的高IOP患者，仍具有一定的療效，患者也容易接受。貝美前列胺(0.03%)與噻嗎心安(0.5%)復(fù)合制劑屬于一種新型的治療青光眼的藥劑，患者對(duì)該制劑的耐受性非常好。α2受體激動(dòng)劑與β-受體阻滯劑的復(fù)合制劑即溴莫尼定(0.2%)與噻嗎心安(0.5%)復(fù)合制劑。越來(lái)越多的患者也開始接受該復(fù)合制劑。復(fù)合制劑的優(yōu)點(diǎn)包括了：兩種藥物的協(xié)同作用增強(qiáng)了降IOP效果；減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；減少了單種藥物的劑量和用藥次數(shù)，取消了2種藥物滴眼之間的等待時(shí)間；而且減少了每天滴藥的總滴數(shù)及可能的不良反應(yīng)；可減少防腐劑(如苯扎氯銨)引起的上皮細(xì)胞毒性；提高病人的耐受程度和依從性。

綜上所述，采用復(fù)合制劑個(gè)性化治療的方法用于治療老年原POAG患者，效果顯著，值得在臨床上加以推廣及普及。

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