李 昆 安力彬 李文濤

(吉林大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，吉林 長春 130021)

目前我國已進入老齡化社會。截至2009年底，全國65歲及以上老年人口1.2億，占全國人口總數(shù)的9.7%〔1〕。目前我國護理人才培養(yǎng)無論從數(shù)量或質(zhì)量上都無法滿足社會發(fā)展和需求。美國老年護理經(jīng)過近50年的發(fā)展和完善，已處于全球領(lǐng)先地位。本文通過與美國護理教育同行及學(xué)生的專題交流、資料查閱及實地考察等方法，總結(jié)美國老年護理研究生教育體系及其特點，以期為我國相關(guān)教育改革和發(fā)展提供參考。

1 美國老年護理研究生教育體系

美國老年護理研究生教育始于上個世紀(jì)60年代，并隨著高級實踐護士的發(fā)展而不斷完善。1975年，美國6所大學(xué)在政府贊助下建立了老年開業(yè)護士學(xué)位教育，其中一所大學(xué)設(shè)立了?？拼T士學(xué)位，其他5所設(shè)立了非?？拼T士學(xué)位后的?？谱C書教育。隨著高級實踐護士在美國的發(fā)展，大量臨床護理專家具備了老年護理技能，老年護理逐漸專業(yè)化。2008年美國護士認證中心(ANCC)將老年臨床護理專家的資格認證列入?？圃O(shè)立證書注冊考試內(nèi)容中。截至2011年全美約有158 000高級護理實踐護士中，持有ANCC或美國護理科學(xué)院(AAN)認證老年護理開業(yè)護士和老年臨床護理專家數(shù)僅分別為4 100名和653名〔2〕，遠遠無法滿足社會需求。

1.1教育層次與學(xué)位授予種類 碩士課程種類包括兩類：一是老年護理專業(yè)碩士教育，學(xué)制通常為1～2年，畢業(yè)后學(xué)生具有申請老年開業(yè)護士和老年臨床護理專家資格。不同院校因機構(gòu)性質(zhì)及政策的差異授予不同的學(xué)位，大部分院校授予護理學(xué)科學(xué)碩士(MSN)，也有一些院校授予護理學(xué)碩士(MN)或科學(xué)碩士(MS)。二是非?？谱o理碩士學(xué)位基礎(chǔ)上再修?？谱C書教育，已經(jīng)取得非老年護理學(xué)專業(yè)碩士學(xué)位的學(xué)生，需完成老年專科證書教育，以獲得在該領(lǐng)域執(zhí)業(yè)的資格。由于老年護理的跨學(xué)科性質(zhì)，也接受其他非護理專業(yè)領(lǐng)域的學(xué)生，如心理學(xué)、社會工作、語言病理學(xué)等。

1.2核心能力與培養(yǎng)目標(biāo) 美國護理院校以老年護理核心能力為依據(jù)定位研究生培養(yǎng)目標(biāo)，該核心能力標(biāo)準(zhǔn)由AACN所設(shè)定，是開業(yè)護士和臨床護理專家從業(yè)所要求核心能力的最低標(biāo)準(zhǔn)。老年開業(yè)護士培養(yǎng)和老年臨床護理專家培養(yǎng)兩者的培養(yǎng)目標(biāo)總體一致，但各有側(cè)重。

老年開業(yè)護士分為初級保健開業(yè)護士和急診開業(yè)護士。初級保健開業(yè)護士要求護士具備管理患者健康能力，在治療過程中維持良好護患關(guān)系，通過代言、示范和講解等方式實施健康教育，利用跨學(xué)科合作及協(xié)調(diào)衛(wèi)生系統(tǒng)和資源提高衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和效果，并不斷進行評估和監(jiān)測以及多元文化護理能力。急診開業(yè)護士要求護士能在老年急危重癥護理實踐中應(yīng)用相關(guān)理論和模式，在患者急性期和慢性期采用相應(yīng)健康管理方式，并能與其他健康照顧人員協(xié)調(diào)合作，擔(dān)當(dāng)教育者、研究者、咨詢者及領(lǐng)導(dǎo)者等臨床角色。

老年臨床護理專家培養(yǎng)則注重專科領(lǐng)域護理服務(wù)，要求護士從整體角度與患者及家屬有效互動以促進健康及提高生存質(zhì)量，為患者、家屬及其他健康工作者提供咨詢、指導(dǎo)和教育服務(wù)，在健康服務(wù)系統(tǒng)內(nèi)起領(lǐng)導(dǎo)者角色，與其他領(lǐng)域健康工作者高水平合作以解決服務(wù)對象健康問題，以科學(xué)研究和循證方法解決護理問題，識別并處理患者、家屬、衛(wèi)生保健提供者、社區(qū)和公共政策中的倫理問題〔3〕。

1.3課程設(shè)置 美國各護理院校的高級實踐護士課程是以AACN和全國開業(yè)護士教師組織(ONPF)所頒發(fā)的高級實踐護士核心能力為標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置自己的課程，以便使學(xué)生能在畢業(yè)后通過高級實踐護士證書注冊考試，其考試通過率可作為評價護理院校課程水平的指標(biāo)之一。

課程分為必修課與選修課，課程設(shè)置滿足學(xué)生畢業(yè)時具有較高的護理實踐、教學(xué)、管理、政策發(fā)展的水平以及為博士教育打下基礎(chǔ)，一般開設(shè)12～18門課程，每門課程一般3學(xué)分，課程內(nèi)容與學(xué)士學(xué)位課程不重復(fù)。高級實踐護士碩士課程內(nèi)容包含三方面：①基礎(chǔ)核心課程：攻讀不同專業(yè)方向的高級實踐護理研究生都需獲得的基礎(chǔ)課程；②高級護理實踐核心課程：為患者提供高水平護理服務(wù)相關(guān)課程；③專業(yè)領(lǐng)域課程：特定護理專業(yè)方向的臨床學(xué)習(xí)經(jīng)歷。以四所大學(xué)為例介紹老年開業(yè)護士、老年臨床護理專家課程設(shè)置，見表1。

不同類型碩士培養(yǎng)所要求的臨床實踐時數(shù)有所不同，例如AACN規(guī)定高級實踐護士(APN)培養(yǎng)至少應(yīng)有500 h 臨床實踐，大多數(shù)學(xué)校的要求都高于此標(biāo)準(zhǔn)，例如弗吉尼亞大學(xué)要求臨床實踐至少560 h。實踐場所多元化，除綜合性醫(yī)院外，還包括社區(qū)保健診所、老年健康機構(gòu)、老年專科診所、學(xué)術(shù)機構(gòu)等，并有機會參加學(xué)院教師的科研工作〔4〕。

1.4教學(xué)方法 美國護理院校采用靈活多樣的教學(xué)形式與方法。老年護理課堂授課可采用講座、研討會、小組討論、課堂陳述及海報等形式。大多數(shù)課程的學(xué)生數(shù)大多不超過10人，學(xué)生可圍坐在小教室的桌子四周或形成圓圈，既便于交流討論，又便于老師觀察學(xué)生的反應(yīng)。課堂上學(xué)生為主體，老師為主導(dǎo)。除傳統(tǒng)的課堂講授以及研討會等教學(xué)方式外，大多數(shù)院校還建立了網(wǎng)絡(luò)平臺供學(xué)生進行自我學(xué)習(xí)，教師可通過網(wǎng)絡(luò)平臺布置作業(yè)、測驗、發(fā)布學(xué)習(xí)資料等。遠程教學(xué)中的外地學(xué)生可通過網(wǎng)絡(luò)參加課堂討論，接受高質(zhì)量互動式研究生教育〔5〕。此外，模擬教學(xué)的應(yīng)用也逐漸增多〔6〕。

表1 老年開業(yè)護士和老年臨床護理專家課程設(shè)置

1.5學(xué)生管理與就業(yè) 學(xué)校基本不負責(zé)學(xué)生的生活管理，學(xué)生可以自費住學(xué)校的學(xué)生公寓，研究生大多數(shù)在外租房。研究生以主動學(xué)習(xí)為主，學(xué)習(xí)地點主要在圖書館。很多大學(xué)規(guī)定研究生要完成一定的輔助教學(xué)工作，學(xué)生做助教，既獲得很好的學(xué)習(xí)經(jīng)歷，又獲得一定經(jīng)費。學(xué)生自主擇業(yè)，學(xué)校就業(yè)指導(dǎo)中心提供各種資源。美國護士短缺，待遇比較高，就業(yè)比較樂觀，尤其是老年護理人力資源需求隨著人口老齡化而激增。老年護士就業(yè)單位包括醫(yī)院、社區(qū)、老年?？圃\所、各類養(yǎng)老照顧機構(gòu)(如老年公寓、養(yǎng)老院、日間護理機構(gòu))及臨終護理機構(gòu)等。

2 美國老年護理研究生教育特點

2.1護理專業(yè)學(xué)會積極促進老年護理研究生教育 保證與提高護理教育水準(zhǔn)是專業(yè)學(xué)會的重要責(zé)任，美國大多數(shù)州在法律上授權(quán)護理專業(yè)學(xué)會監(jiān)督護理教育質(zhì)量。從上世紀(jì)80年代初期美國護士學(xué)會(NLN)一直致力于在不同地區(qū)建立老年護理碩士教育。同時一些地方護理學(xué)會也積極推動護理碩士教育。1981年，美國成立了老年高級護理實踐協(xié)會(GAPNA)，其成員均具有老年護理碩士學(xué)位，至2010年已有4000余名成員，其主要目的是推動在家庭護理、長期照顧、急癥康復(fù)機構(gòu)、阿爾茨海默病門診以及公共衛(wèi)生等機構(gòu)中的老年護理實踐。美國老年護理協(xié)會(NGNA)成立于1984年，曾多次組織護理專家召開會議，討論老年護理臨床實踐及教育等內(nèi)容，并提供在線教育資源及臨床案例，有效促進各?？祁I(lǐng)域護理發(fā)展。老年護理碩士教育發(fā)展之初以培養(yǎng)科研、教學(xué)型人才為主，但近年來隨著護理學(xué)科的發(fā)展以及研究生教育體制的成熟，逐漸加大了對實踐型護理碩士的培養(yǎng)力度。實踐證明，具有碩士學(xué)位的高級實踐護士對加快老年護理事業(yè)的發(fā)展發(fā)揮了重要作用〔7〕。

2.2老年護理教育改革增加 在美國，老年人占據(jù)50%總住院日數(shù)、60%初級保健和80%家庭護理的醫(yī)療資源。然而，全美僅有不足1%的注冊護士及3%的高級實踐護士具備老年護理資質(zhì)〔8〕。為滿足老年護理教學(xué)與健康保健需求，美國需要大量具有老年學(xué)碩士學(xué)位的護理人才。約翰哈佛基金會于2005年向AACN提供了248萬美元的資助，用于提高護理教育中老年護理的課程內(nèi)容以及教學(xué)改革。該項目實施2年后，在344所教育機構(gòu)中有281所機構(gòu)修訂了教學(xué)內(nèi)容，在676門循證護理課程當(dāng)中增加老年護理教學(xué)內(nèi)容，并開設(shè)了115門獨立的老年護理課程，且大多數(shù)課程為必修課。此外，美國護理學(xué)院學(xué)會為提升護理教師水平，在全國范圍內(nèi)舉辦了4次老年護理學(xué)術(shù)工作坊，相關(guān)內(nèi)容包括碩士教育、開業(yè)護士培養(yǎng)及重癥護理等〔9〕。

2.3老年護理碩士教育面臨老齡化、信息化及跨學(xué)科發(fā)展的挑戰(zhàn) 目前美國護理師資的老齡化嚴(yán)重沖擊護理碩士教育〔10〕。信息技術(shù)與系統(tǒng)在醫(yī)學(xué)中的廣泛應(yīng)用，要求老年護理人員學(xué)會應(yīng)用信息技術(shù)為老年群體服務(wù)；現(xiàn)代科學(xué)正呈現(xiàn)集成與綜合發(fā)展趨勢，學(xué)科之間相互滲透融合，交叉學(xué)科及跨學(xué)科科學(xué)已成為科技突破新增長點，老年高級護理人才必須具備豐富的知識結(jié)構(gòu)及較高的綜合素質(zhì)和能力〔11〕。這些都對老年護理碩士教育提出了新的課題。

3 美國老年護理碩士教育對我國的啟示

中美兩國在國情、政治、經(jīng)濟和文化背景存在很多不同，但美國老年護理教育的發(fā)展經(jīng)驗對我國具有一些借鑒意義。中國許多臨床及社區(qū)護士缺乏老年護理的知識與技能，無論從數(shù)量或質(zhì)量上都無法滿足社會發(fā)展對老年護理人才的需要。雖然部分院校在碩士培養(yǎng)中開設(shè)了老年護理課程，但其內(nèi)容和形式有待加強。因此，建議在老年護理課程設(shè)置內(nèi)容、教學(xué)計劃、教學(xué)策略等方面突出老年護理專科特點，增加老年護理相關(guān)人文課程，如老年心理學(xué)、多元文化、健康教育學(xué)、衛(wèi)生系統(tǒng)政策法規(guī)等。課程設(shè)置中增加實踐教學(xué)的學(xué)時學(xué)分比例，明確實踐教學(xué)大綱內(nèi)容及畢業(yè)要求。拓寬老年護理實踐基地至社區(qū)、養(yǎng)老機構(gòu)及臨終護理機構(gòu)等，以期未來逐漸以老年護理專業(yè)人員替代這些機構(gòu)中僅能從事生活照顧的非專業(yè)人員。我國護理院校也可以與美國建立校際合作來促進碩士多元化培養(yǎng)，如本土培養(yǎng)、委托培養(yǎng)和聯(lián)合培養(yǎng)等，開展地區(qū)間、國際間的老年護理教育方面的交流與合作。通過充分利用網(wǎng)絡(luò)教學(xué)和遠程教學(xué)手段、提供獎學(xué)金、提高老年護理工作待遇等方式有效促進在職護士攻讀碩士。充分發(fā)揮老年護理專業(yè)學(xué)會的作用，以老年護理臨床實踐及教育為內(nèi)容舉辦學(xué)術(shù)會議及研討，加速老年護理人才培養(yǎng)。

4 參考文獻

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