農(nóng)永棟 蔡恒森 卓嚴(yán)光 謝 勇

廣西平南縣第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科 平南 537307

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急性腦梗死67例介入溶栓治療體會(huì)

農(nóng)永棟 蔡恒森 卓嚴(yán)光 謝 勇

廣西平南縣第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科 平南 537307

目的 探討腦動(dòng)脈介入溶栓治療在急性腦梗死早期治療的臨床效果。方法 67例急性腦梗死患者。距起病時(shí)間6 h 內(nèi)溶栓36例，7～12 h 溶栓31例；通過(guò)對(duì)患者溶栓術(shù)前、術(shù)后腦血管DSA顯影對(duì)比和術(shù)后神經(jīng)功能缺損評(píng)分評(píng)定治療效果。結(jié)果 DSA顯示距起病時(shí)間6 h 內(nèi)溶栓病例組中，完全或大部分再通(>70%)16例；部分再通(>50%)14例；小部分再通(<50%)2例，無(wú)效4例。距起病時(shí)間7～12 h內(nèi)溶栓病例組中，完全或大部分再通(>70%)5例；部分再通(>50%)10例，小部分再通(<50%)3例，無(wú)效12例，出現(xiàn)腦出血并發(fā)癥死亡1例。結(jié)論 早期診斷和治療對(duì)提高急性腦梗死治療效果和降低病死率至關(guān)重要，早期介入溶栓治療是急性腦梗死患者首選的治療方法。

急性腦梗死；早期；介入溶栓治療

急性腦梗死是由于急性血栓形成或其他部位的血栓轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致局部腦血管閉塞，腦組織缺血、缺氧引起的腦組織壞死軟化，從而產(chǎn)生相應(yīng)的臨床癥狀，占所有急性腦血管病的50%～70%，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)最常見(jiàn)的疾病，致死率、致殘率高，嚴(yán)重影響患者預(yù)后和生存質(zhì)量。經(jīng)動(dòng)脈介入溶栓治療可以使高濃度的溶栓劑直接作用于血栓，加速溶解過(guò)程，縮短血管閉塞到再通時(shí)間，提高再通率，腦血流的恢復(fù)使神經(jīng)功能得到明顯改善，能有效改善急性腦梗死患者的預(yù)后，降低致殘、致死率，提高生活質(zhì)量。現(xiàn)將我院2010-08—2013-04采用介入溶栓治療的急性腦梗死患者67例報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 男43例，女24例；年齡49～79歲，平均61.4歲，中位年齡64歲。按溶栓時(shí)間分組，6 h內(nèi)介入手術(shù)治療組36例，男26例，女10例；7～12 h內(nèi)介入手術(shù)治療組31例，男17例，女14例。

1.2 影像學(xué)資料 頭顱CT檢查排除出血性腦血管病和腦腫瘤，無(wú)明顯新鮮腦梗死灶。頸內(nèi)動(dòng)脈梗死18例，大腦中動(dòng)脈梗死44例，椎基動(dòng)脈梗死5例。

1.3 治療方法 用Seldinger法經(jīng)皮穿刺股動(dòng)脈，置入6F動(dòng)脈鞘，全身肝素化，置入5F導(dǎo)管超選入雙側(cè)頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈及椎動(dòng)脈，行全腦血管造影，以了解腦動(dòng)脈血栓形成的部位、范圍、側(cè)支循環(huán)建立與否及程度、閉塞為完全性或不全性等，確定梗死血管后，改用6F指引導(dǎo)管，利用微導(dǎo)絲、微導(dǎo)管技術(shù)，將微導(dǎo)管前端送至閉塞血管近端或插入血栓。將尿激酶30萬(wàn)～50萬(wàn)U溶于50 mL生理鹽水中，用注射泵以1 mL/min流速注入,同時(shí)反復(fù)適度抽動(dòng)微導(dǎo)管等措施進(jìn)行機(jī)械碎栓以促進(jìn)血栓溶解,溶栓過(guò)程中應(yīng)每注射15萬(wàn)～20萬(wàn)U尿激酶后造影1次，動(dòng)態(tài)觀察閉塞處血栓溶解情況。若效果不明顯再加30萬(wàn)～50萬(wàn)U溶于50 mL生理鹽水中按原速注入,直至血管再通,尿激酶最大總劑量一般不超過(guò)100萬(wàn)U。本組67例尿激酶平均用量為57萬(wàn)U。

1.4 療效評(píng)價(jià)指標(biāo) 溶栓前后造影對(duì)比再通率及功能缺損評(píng)分。記錄治療前、治療后1 d、7 d、14 d，歐洲卒中ESS得分，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié)果

2.1 溶栓前后造影再通率比較 溶栓時(shí)間窗在6 h內(nèi)血管再通程度>70% 16例(44.4%)，>50% 30例(83.3%)；7～12 h血管再通程度>70% 5例(16.1%)，>50% 15例(48.3%)；2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明越早行介入治療效果越好，其血管再通可能性越大。

2.2 功能缺損評(píng)分 見(jiàn)表1。

表1 2組患者各時(shí)間點(diǎn)的ESS評(píng)分比較 ，分]

注：6 h內(nèi)治療組治療前后比較,*P<0.05；7～12 h內(nèi)治療組治療前和治療后評(píng)分，**P<0.05；與6 h內(nèi)組比較，P<0.05

3 討論

急性腦梗死是中老年人神經(jīng)系統(tǒng)常見(jiàn)病、多發(fā)病，易導(dǎo)致患者智力下降、肢體癱瘓、失語(yǔ)等各種神經(jīng)功能障礙，致殘率高，重則危及生命，已成為嚴(yán)重的醫(yī)學(xué)和公共衛(wèi)生問(wèn)題。有學(xué)者認(rèn)為腦梗死發(fā)生后，梗死核心區(qū)周圍組織仍存在臨界血流量，一旦實(shí)現(xiàn)血管再通這一區(qū)域的神經(jīng)細(xì)胞就能夠存活[2]。一般認(rèn)為，腦梗死多由于血液黏稠度增高，腦血管內(nèi)血栓形成，腦血流循環(huán)受阻，進(jìn)而腦組織缺血、缺氧和壞死所致，藥物治療效果不佳。隨著介入技術(shù)的發(fā)展，介人溶栓治療技術(shù)被廣泛用于臨床并取得良好效果，由于動(dòng)脈溶栓劑量相對(duì)較少，血栓局部藥物濃度高，全身的不良反應(yīng)少，血管再通率高，明顯改善患者的預(yù)后。

3.1 嚴(yán)格掌握適應(yīng)證 (1)符合1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)第4屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的腦血栓形成或腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；(2)有嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺失；(3)CT掃描無(wú)顱內(nèi)出血；未見(jiàn)到與體征相關(guān)腦梗死病灶；MR可發(fā)現(xiàn)缺血半暗帶;(4)血壓在200/100 mmHg以下；(5)年齡75歲以下,無(wú)嚴(yán)重全身并發(fā)癥；(6)術(shù)前常規(guī)凝血功能檢查正常。

3.2 掌握溶栓治療時(shí)間 大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為在病情發(fā)生6 h內(nèi)進(jìn)行動(dòng)脈溶栓為最佳時(shí)間。Baron等[4]認(rèn)為腦細(xì)胞可逆性缺血轉(zhuǎn)為不可逆梗死為一漸進(jìn)發(fā)展的動(dòng)態(tài)過(guò)程，受閉塞部位、側(cè)支循環(huán)情況、局部腦血流量不同、腦內(nèi)的血流動(dòng)率等影響，腦梗死常在血管閉塞后24 h以前，甚至更長(zhǎng)時(shí)間仍未達(dá)到高峰，因此溶栓時(shí)間窗并非一成不變，不應(yīng)一律強(qiáng)調(diào)在6 h以內(nèi)，有些患者可適當(dāng)超出溶栓時(shí)間窗。在發(fā)病6 h后溶栓治療患者仍可能得到最大神經(jīng)功能恢復(fù)[5]。本組溶栓治療時(shí)間在12 h以內(nèi)。

3.3 預(yù)防控制并發(fā)癥 溶栓治療腦梗死的三大主要并發(fā)癥是出血、 再灌注損傷和血管再閉塞。(1)顱內(nèi)出血是動(dòng)脈介入溶栓治療的嚴(yán)重并發(fā)癥，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率為 5%～10%[6]，病死率高。掌握溶栓治療時(shí)間窗，注意調(diào)整血壓，控制適量溶栓藥物，術(shù)中操作得當(dāng)能有效預(yù)防。(2)再灌注損傷：與腦梗死引起局部腦缺血缺氧時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān)，溶栓前后應(yīng)用腦保護(hù)劑如鈣離子拮抗劑、自由基清除劑及拮抗劑等可有效預(yù)防。(3)血管再閉塞，嚴(yán)重血管狹窄是血管再閉塞的主要原因，術(shù)后抗凝抗血小板治療或行球囊擴(kuò)張術(shù)、支架植入術(shù)可有效預(yù)防。

總之，介入性溶栓是治療急性腦梗死的一種安全有效的治療方法，介入溶栓時(shí)機(jī)越早越好，早期使血管再通，可使梗死面積及神經(jīng)功能缺損減少到最低限度。

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[2] 張華軍,張仁良,徐格林,等.急性缺血性卒中的動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療[J].國(guó)際腦血管病雜志，2006,14(9)：654．

[3] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議.各項(xiàng)腦血管病診斷要點(diǎn)[J].中華神經(jīng)內(nèi)科雜志,1996,29(6)：379-380.

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(收稿2013-07-09)

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1673-5110(2014)01-0068-02