劉 驥 李正明 惠小波 王彥平

江蘇淮安市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科 淮安 223300

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無框架立體定向顱內(nèi)血腫微創(chuàng)抽吸術(shù)治療高血壓腦出血的臨床分析

劉 驥 李正明 惠小波 王彥平

江蘇淮安市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科 淮安 223300

無框架立體定向；顱內(nèi)血腫微創(chuàng)抽吸術(shù)；高血壓腦出血。

高血壓腦出血是病死率非常高的致死性疾病，病情突發(fā)，發(fā)病時(shí)非常兇險(xiǎn)，且多發(fā)于中老年群體。絕大多數(shù)高血壓腦出血患者的發(fā)病原因是伴隨自身高血壓而引發(fā)的腦小動脈病變，并在血壓突然急速上升時(shí)破裂所致[1]。針對高血壓腦出血病患，應(yīng)及時(shí)采取安全有效的治療方法，即無框架立體定向顱內(nèi)血腫微創(chuàng)抽吸術(shù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 高血壓腦出血患者180例，男98例，女82例；年齡51～69周歲，平均(64.2±4.2)歲。將180例患者隨機(jī)分成2組，立體定向微創(chuàng)組和常規(guī)治療組，每組90例。180例高血壓腦出血患者均符合全國腦血管病會議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)。全部患者發(fā)病時(shí)間均<2 d，均經(jīng)頭部CT診斷明確，無破入腦室或蛛網(wǎng)膜下腔，病灶均位于基底節(jié)，高血壓史<8 a。其中，立體定向微創(chuàng)組男41例，女49例；常規(guī)治療組男45例，女45例。2組患者的性別、職業(yè)、社會層次、年齡等各方面條件差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。出血量采用如下公式，最大層面的短軸×長軸×出血層面/2，出血量22～60 mL，常規(guī)治療組(35.8±11.1)mL，立體定向微創(chuàng)組為(36.9±12.3)mL。立體定向微創(chuàng)組手術(shù)均在發(fā)病2 d內(nèi)進(jìn)行，常規(guī)治療組采用常規(guī)藥物治療。

1.2 手術(shù)方法 微創(chuàng)組：采用無框架立體定向行微創(chuàng)穿刺引流術(shù)。操作方法[2]：選擇血腫面積最大層面中心做為穿刺靶點(diǎn)，取血腫同側(cè)額部標(biāo)記穿刺點(diǎn)。根據(jù)術(shù)前準(zhǔn)確測量患者頭顱CT 片上提供的腦內(nèi)血腫的三維數(shù)據(jù),利用直角定位尺將上述三維數(shù)據(jù)以三維直角坐標(biāo)的形式在病人的同側(cè)額部，建立血腫面積最大層面的投影，根據(jù)采集的三維數(shù)據(jù)確定穿刺方向及穿刺深度。避開中央溝及靜脈竇等重要結(jié)構(gòu)，確定額部穿刺點(diǎn)，局部侵潤麻醉后(患者采取基礎(chǔ)麻醉或全身麻醉)，定向顱內(nèi)置管[3]，向血腫腔置入圓鈍頭、多側(cè)孔軟硅膠血腫引流管至術(shù)前確定靶點(diǎn)，進(jìn)行非阻力化緩慢抽吸清除腦內(nèi)血腫，術(shù)畢血腫腔內(nèi)留置引流管。術(shù)后殘留血腫于次日行尿激酶血腫腔注入治療，通過纖溶作用引流殘存血凝塊，至殘血引出90%以上拔除軟引流管。

1.3 常規(guī)治療組 醫(yī)護(hù)人員注意監(jiān)測血壓、血糖，維持生命體征平穩(wěn)，預(yù)防肺部感染等并發(fā)癥，密切關(guān)注顱內(nèi)壓狀況[4]，適量應(yīng)用甘露醇等藥物脫水降顱壓。

1.4 臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)依據(jù)卒中評分量表，對其神經(jīng)功能缺損予以評定。

表1 2組臨床情況

注：P<0.05

1.5 血腦障礙測定 在患者腦出血發(fā)病2周時(shí)間內(nèi)，對立體定向微創(chuàng)組和常規(guī)治療組進(jìn)行腰椎穿刺術(shù)，留取腦脊液2～4 mL[5]，所選患者在取腦脊液標(biāo)本當(dāng)天的晨起后，由醫(yī)護(hù)人員取其空腹靜脈血5 mL。對采集的血液和腦脊液，參照說明書，用自動生化儀檢測腦脊液白蛋白和血清。

2 結(jié)果

2.1 神經(jīng)功能缺損評分 見表2。

表2 2組神經(jīng)功能缺損評分±s)

注：P<0.05

2.2 血腦屏障測定 血腦屏障指數(shù)：立體定向微創(chuàng)組與常規(guī)治療組統(tǒng)計(jì)為：0.67±0.18與0.91±0.13。2組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 治愈率 與常規(guī)治療組相比較，立體定向微創(chuàng)組治愈率44.4%，高于對照組5.6%，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。立體定向微創(chuàng)組再出血患者有3例(3.3%)，其中死亡1例；常規(guī)治療組再出血5例(5.6%)，其中死亡3例。綜上所述，立體定向微創(chuàng)組較之常規(guī)治療組，患者治愈成功率更高。見表3。

表3 2組治療效果比較

注：P<0.05

3 討論

3.1 療效 立體定向顱內(nèi)血腫微創(chuàng)手術(shù)，是治療高血壓腦出血病患的一種相對有效并簡單，且療效顯著的手術(shù)辦法[3]。此手術(shù)定位準(zhǔn)確，不但對人體腦組織的損傷較之傳統(tǒng)方法小，并且，患者承受的痛苦也較之傳統(tǒng)方法小得多。此手術(shù)可以在較短的時(shí)間內(nèi)快速清除血腫，使出血后引起腦水腫、細(xì)胞毒性作用相關(guān)凝血酶、紅細(xì)胞溶解釋放的游離血紅蛋白、血腦屏障和及降解產(chǎn)物等有害成分得到充分有效清除，恢復(fù)神經(jīng)系統(tǒng)功能，減輕腦水腫[6]。通過對27例高血壓腦出血患者的后續(xù)效果調(diào)查表明，此手術(shù)可改善預(yù)后，有效清除血腫。因此，立體定向微創(chuàng)方式治療高血壓腦出血，較以往常規(guī)治療方法成效更明顯。

3.2 病情特點(diǎn)決定治療方式 高血壓腦出血病有發(fā)病急，病死率高，易致殘等高危險(xiǎn)特點(diǎn)，在發(fā)病的最開始幾個(gè)小時(shí)內(nèi)，高血壓腦出血患者顱內(nèi)血腫迅速增大，緊接著引起一系列連鎖反應(yīng)，如損傷腦組織，引發(fā)腦水腫等[7]。有關(guān)醫(yī)院調(diào)查表明，如采用常規(guī)治療手段治療高血壓腦出血，則病死率可高達(dá)35.1%，死因是血腫壓迫腦組織，腦組織在受壓的情況下，無法阻擋血腫進(jìn)入腦室，進(jìn)而顱內(nèi)壓增高，從而誘發(fā)腦出血。

立體定向顱內(nèi)血腫微創(chuàng)手術(shù)，是一項(xiàng)治療腦出血的新技術(shù)，這是我國醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展的體現(xiàn)。這項(xiàng)技術(shù)優(yōu)點(diǎn)顯著，不僅定位準(zhǔn)確，操作簡單便捷，因?qū)儆谖?chuàng)對患者身體創(chuàng)傷小，且對患者身體其他功能的影響小。通過手術(shù)，能及時(shí)盡快清除血腫，提高患者救治率與存活率，安全、微創(chuàng)、有效是此項(xiàng)手術(shù)的顯著特點(diǎn)。

[1] 胡長林,呂涌濤,李志超.顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除技術(shù)規(guī)范化治療指南[M].北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2003：68-69.

[2] 孫樹杰,劉欣,聶志余等.微創(chuàng)置管吸引術(shù)治療高血壓腦出血[J]. 急診醫(yī)學(xué),2000,9(2):84-87.

[3] 蘇永生，田福.經(jīng)額部鉆孔穿刺治療基底節(jié)區(qū)腦出血的入路和技巧[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2010,8(1):125-126.

[4] 陳建華.微創(chuàng)血腫液化引流術(shù)與開顱血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血的臨床分析[J].中國醫(yī)師雜志,2010,12(10)：1 390-1 391.

[5] 賈保祥,孫仁泉,顧征.穿刺射流及液化技術(shù)治療高血壓性腦出血的初步報(bào)告[J].中國神經(jīng)精神病雜志,1996,22(4)：233-235.

[6] 文鐵,尹暢.高血壓腦出贏的微創(chuàng)引流術(shù)與內(nèi)科保守治療的療效比較[J].中國全科醫(yī)學(xué),2008,11(13)：1 149-1 150.

[7] 方琪,許嚼珍,包仕堯.腦出血病理生理機(jī)制研究新進(jìn)展[J].國外醫(yī)學(xué)(腦血管疾病分冊)，2002,10(1)：60 .

(收稿2013-08-13)

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