楊國(guó)慧

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2014.23.64

摘 要 目的：探討經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)并發(fā)出血的原因、預(yù)防和處理方法。方法：收治經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療上尿路結(jié)石患者126例，出現(xiàn)出血并發(fā)癥11例。其中出現(xiàn)手術(shù)中出血8例，出現(xiàn)手術(shù)后出血3例。對(duì)出現(xiàn)出血并發(fā)癥的11例患者進(jìn)行臨床分析、處理。結(jié)果：11例出現(xiàn)出血并發(fā)癥患者經(jīng)處理恢復(fù)出院，主要結(jié)石均被取出，無(wú)繼發(fā)其他并發(fā)癥。結(jié)論：經(jīng)皮腎鏡取石要嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，充分做好術(shù)前準(zhǔn)備；選擇合適的穿刺部位；要求術(shù)者操作手術(shù)器械技術(shù)嫻熟，動(dòng)作輕柔，并且熟練掌握泌尿系B超檢查技術(shù)；術(shù)中仔細(xì)止血，術(shù)后加強(qiáng)護(hù)理避免造瘺管脫落，出現(xiàn)相應(yīng)并發(fā)癥后經(jīng)及時(shí)相關(guān)處理，絕大部分患者能得到滿意恢復(fù)。

關(guān)鍵詞 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)；出血；并發(fā)癥；上尿路結(jié)石

Prevention and cure of percutaneous nephrolithotomy complicated with bleeding

Yang Guohui

The Workers Hospital of Shenyang City，Liaoning 110161

Abstract Objective：To explore the reason，prevention and treatment methods of percutaneous nephrolithotomy complicated with bleeding.Methods：126 cases with upper urinary calculi were selected.They were treated with percutaneous nephrolithotomy.11 cases had bleeding.Among them，8 cases of bleeding occured in operation；3 cases of bleeding occured after operation.We analyzed and treated the hemorrhage in 11 cases.Results：11 cases with bleeding were recovered and were discharged from the hospital after treatment.Mainly stones were removed.There was no secondary complications.Conclusion：In percutaneous nephrolithotomy，we should strictly grasp the indications of operation，and make adequate preoperative preparation.We should choose the proper puncture site.The operation required that the operator's technology with operation equipment was adept；the action was gentle；operator should master the urinary B ultrasound examination technology.In operation，we should give careful hemostasis.After operation，postoperative nursing care should be strengthened to avoid fistula off.Once the corresponding complications occured，we must take timely treatment.Most patients can obtain satisfactory recovery.

Key words Percutaneous nephrolithotomy；Bleeding；Complication；Upper urinary tract calculi

泌尿系結(jié)石是臨床較常見病癥，常規(guī)的治療方法以開腹手術(shù)治療為主，但對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷大，出血多，恢復(fù)慢，結(jié)石取凈率低[1]。近年本院經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療上尿路結(jié)石患者126例，出現(xiàn)出血并發(fā)癥11例，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

本組上尿路結(jié)石患者126例，出現(xiàn)出血并發(fā)癥11例，男7例，女4例；年齡20～52歲，平均38.3歲。左側(cè)上尿路結(jié)石4例，右側(cè)上尿路結(jié)石5例，雙側(cè)結(jié)石2例。結(jié)石直徑1.2～3.7 cm，平均1.82 cm。均合并同側(cè)不同程度的腎積水，伴有泌尿系感染4例；3例并發(fā)腎功能不全；2例既往有同側(cè)腎、輸尿管手術(shù)史，術(shù)后結(jié)石殘留或復(fù)發(fā)；鹿角型結(jié)石2例。手術(shù)前均經(jīng)彩超、KUB（+IVU）或CT檢查確診。

方法：126例上尿路結(jié)石患者，均行經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)。采用B超引導(dǎo)下，根據(jù)結(jié)石位置選擇穿刺目標(biāo)腎盞。穿刺成功后，在X線透視監(jiān)視下，完成經(jīng)皮腎通道的建立。采用EMS-Ш超聲/氣壓彈道碎石機(jī)行超聲聯(lián)合氣壓彈道碎石術(shù)，然后再采用輸尿管鉗將結(jié)石夾出。

結(jié) 果

本組126例中，124例手術(shù)順利，取石成功，另2例因術(shù)中出血嚴(yán)重轉(zhuǎn)開放式手術(shù)進(jìn)行止血治療。

出現(xiàn)出血并發(fā)癥11例。穿刺時(shí)導(dǎo)致的出血3例：均再次確認(rèn)入針點(diǎn)位置，重新選擇穿刺點(diǎn)，穿刺成功后，手術(shù)過程順利，生命體征平穩(wěn)，無(wú)其他并發(fā)癥發(fā)生。通道擴(kuò)張引起的出血2例：1例應(yīng)用筋膜擴(kuò)張器阻塞peel-away工作鞘并應(yīng)用止血藥止血滿意，另1例經(jīng)電凝止血后繼續(xù)進(jìn)行手術(shù)，同時(shí)應(yīng)用止血藥物，手術(shù)過程順利，生命體征平穩(wěn)，術(shù)后留置腎造瘺管，并牽引固定5天，觀察尿液清晰后，拔出造瘺管。術(shù)中在腎集合系統(tǒng)操作腎鏡時(shí)損傷腎盞頸、腎實(shí)質(zhì)導(dǎo)致的出血3例：1例經(jīng)留置并夾閉腎造瘺管，予以牽拉固定，使腎內(nèi)出血停止，術(shù)中輸血200 mL，生命體征平穩(wěn)，無(wú)其他并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后4天復(fù)查KUB，無(wú)明顯結(jié)石殘留，拔除腎造瘺管，術(shù)后6天拔除尿管，術(shù)后1個(gè)月膀胱鏡下拔除雙“J”管；另2例出血嚴(yán)重者轉(zhuǎn)開放手術(shù)進(jìn)行止血治療。術(shù)后出血3例：1例通過輸血、抗炎、止血、持續(xù)膀胱沖洗對(duì)癥處理，絕對(duì)臥床休息，3天后，尿液轉(zhuǎn)為清亮，繼續(xù)膀胱沖洗10天，術(shù)后9天拔除腎造瘺管，術(shù)后9天拔除尿管，術(shù)后1個(gè)月膀胱鏡下拔除雙“J”管；1例通過絕對(duì)臥床休息，輸血及應(yīng)用止血藥物治療，夾閉腎造瘺管，造瘺管水囊行體外牽引，留置腎造瘺管10天，見尿液清晰后拔出造瘺管，同時(shí)持續(xù)膀胱沖洗11天后拔除尿管，術(shù)后1個(gè)月膀胱鏡下拔除雙“J”管；1例術(shù)后出血經(jīng)保守治療后，出血控制不滿意，行選擇血管造影和栓塞術(shù)，出血得到控制。endprint

討 論

上尿路結(jié)石是我們?cè)谂R床工作中較為常見的一種疾病，在以往的臨床治療中，我們多使用的是開放手術(shù)，但是這種手術(shù)對(duì)患者所造成的創(chuàng)傷較大，其失血多，并且在該種手術(shù)中，患者的結(jié)石較難徹底取出，不能夠反復(fù)地對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)治療。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)療技術(shù)也取得了快速的進(jìn)步，特別是微創(chuàng)技術(shù)，在近幾年有了飛速的發(fā)展。目前，在臨床工作中，我們多采用經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)來(lái)對(duì)上尿路結(jié)石患者進(jìn)行治療，并且其已成為治療該類患者的首選[2]。微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)是近年來(lái)逐漸興起的一種微創(chuàng)手術(shù)方法，它指的是在微創(chuàng)技術(shù)下，利用先進(jìn)的碎石清石技術(shù)來(lái)取出患者體內(nèi)的結(jié)石。與以往的傳統(tǒng)手術(shù)方式相比，其對(duì)患者所造成的創(chuàng)傷較小，手術(shù)的安全性高，對(duì)患者體內(nèi)結(jié)石的取出率也大大提高，并且患者在手術(shù)后能夠得到較快的恢復(fù)，從而大大提高了患者手術(shù)后的生活質(zhì)量，降低患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3-4]。但它和其他手術(shù)一樣，也存在一些常見的手術(shù)并發(fā)癥。出血是經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)最常見和最嚴(yán)重的并發(fā)癥[5]，筆者對(duì)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)并發(fā)出血的原因、出血預(yù)防和治療探討如下。

術(shù)中、術(shù)后出血的原因：①穿刺出血。穿刺部位選擇不當(dāng)、穿刺方向偏差、反復(fù)穿刺都可能增加術(shù)中出血的機(jī)會(huì)。因血管受損而導(dǎo)致出血。②通道擴(kuò)張出血。穿刺時(shí)距離小血管較近；穿刺針與腎盞的長(zhǎng)軸形成一定的角度，在通道擴(kuò)張時(shí)，容易造成腎盞側(cè)壁或盞頸的劃傷，特別是在穿刺導(dǎo)絲受結(jié)石擠壓成角時(shí)更加明顯；或是穿刺線沒有通而過腎盞穹隆部后者由于距離腎柱較近，腎鏡擺動(dòng)會(huì)造成實(shí)質(zhì)裂開甚至?xí)洪_盞頸，造成腎盞血管撕裂。③術(shù)中操作不當(dāng)出血。碎石時(shí)在腎集合系統(tǒng)中較大范圍擺動(dòng)腎鏡或輸尿管鏡導(dǎo)致腎實(shí)質(zhì)的撕裂傷；碎石過程中對(duì)腎盂、腎盞黏膜的損傷均會(huì)導(dǎo)致出血。④有高血壓、腎功不全、凝血功能障礙等基礎(chǔ)疾病的患者，手術(shù)前感染未得到完全控制的患者。⑤留置腎造樓管早期脫落。

出血的預(yù)防：①選擇合適的穿刺入路，穿刺范圍應(yīng)選擇在第12肋下，第11肋間腋后線至肩胛下線之間的區(qū)域，同時(shí)結(jié)合KUB、IVU、CT等了解結(jié)石位置大小，集合系統(tǒng)結(jié)構(gòu)，選擇到達(dá)腎和結(jié)石最短距離的穿刺路徑[6]。②提高穿刺準(zhǔn)確性，避免多次穿刺。本組3例穿刺導(dǎo)致的出血，均重新選擇穿刺點(diǎn)，再次穿刺成功。③通道擴(kuò)張之前應(yīng)確定穿刺入路合適，盡量避開小血管位置。以免擴(kuò)張通道后會(huì)使小血管撕裂更加嚴(yán)重造成較多失血。注意保持視野清晰，操作輕柔，避免盲目操作。遵循寧淺勿深的原則。④操作過程中動(dòng)作要盡量輕柔，以防腎盞和腎實(shí)質(zhì)出現(xiàn)撕裂或出血；轉(zhuǎn)動(dòng)輸尿管鏡時(shí)要保持邊角在結(jié)石處，不能夠強(qiáng)行轉(zhuǎn)動(dòng)，術(shù)中在腎集合系統(tǒng)用腎鏡或輸尿管鏡進(jìn)行操作時(shí)，一定要在視野清晰、結(jié)石確切的情況下輕柔進(jìn)行；在尋找結(jié)石或病變時(shí)，應(yīng)小心進(jìn)行以免撕開腎內(nèi)黏膜引起出血，尤其是要避免強(qiáng)行通過腎盞頸而引發(fā)血管撕裂造成大出血。⑤術(shù)前以及術(shù)后積極有效的抗感染治療，應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用抗生素；對(duì)有其他基礎(chǔ)疾病的患者，應(yīng)積極治療基礎(chǔ)疾病，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，避免發(fā)生并發(fā)癥，術(shù)前應(yīng)對(duì)患者的身體狀況進(jìn)行全面評(píng)估，詳細(xì)詢問病史，嚴(yán)格進(jìn)行全身檢查，積極控制基礎(chǔ)疾病，術(shù)后加強(qiáng)護(hù)理，保護(hù)腎造瘺管，避免其早期脫落。

出血的治療：①本組穿刺時(shí)導(dǎo)致的出血2例，出血量不多，均再次確認(rèn)入針點(diǎn)位置，重新選擇穿刺點(diǎn)，穿刺成功后，手術(shù)過程順利，生命體征平穩(wěn)，無(wú)其他并發(fā)癥發(fā)生。筆者認(rèn)為選擇合適的穿刺入路，是預(yù)防穿刺時(shí)導(dǎo)致出血的關(guān)鍵。②通道擴(kuò)張術(shù)中出血，因出血量不多，1例應(yīng)用筋膜擴(kuò)張器阻塞peel-away工作鞘并應(yīng)用止血藥止血滿意，另一例經(jīng)電凝止血后繼續(xù)進(jìn)行手術(shù)。同時(shí)應(yīng)用止血藥物，出血得到控制。筆者認(rèn)為電凝止血時(shí)注意手法輕柔，不可追求術(shù)中完全達(dá)到尿液轉(zhuǎn)為清亮，不要出現(xiàn)越止越嚴(yán)重現(xiàn)象。③術(shù)中在腎集合系統(tǒng)操作腎鏡時(shí)損傷腎盞頸、腎實(shí)質(zhì)導(dǎo)致的出血3例，1例因當(dāng)時(shí)出血量較大，經(jīng)留置并夾閉腎造瘺管，予以牽拉固定，讓腎內(nèi)出血靠腎集合系統(tǒng)的內(nèi)壓增高而停止，術(shù)中輸血200 mL，生命體征平穩(wěn)，讓腎內(nèi)出血靠腎集合系統(tǒng)的內(nèi)壓增高而停止，無(wú)其他并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后避免過早下床活動(dòng)，術(shù)后4天復(fù)查KUB，無(wú)明顯結(jié)石殘留，拔除腎造瘺管，術(shù)后6天拔除尿管，術(shù)后1個(gè)月膀胱鏡下拔除雙“J”管。另2例出血嚴(yán)重者轉(zhuǎn)開放手術(shù)進(jìn)行止血治療。④術(shù)后出血的治療：1例通過輸血、抗炎、止血、持續(xù)膀胱沖洗對(duì)癥處理，絕對(duì)臥床休息，3天后，尿液轉(zhuǎn)為清亮，繼續(xù)膀胱沖洗10天，術(shù)后11天拔除腎造瘺管，同時(shí)拔除尿管，術(shù)后1個(gè)月膀胱鏡下拔除雙“J”管；1例通過絕對(duì)臥床休息，輸血及應(yīng)用止血藥物治療，夾閉腎造瘺管，造瘺管水囊行體外牽引，留置腎造瘺管10天，見尿液清晰后拔出造瘺管，同時(shí)持續(xù)膀胱沖洗11天后拔除尿管，術(shù)后1個(gè)月膀胱鏡下拔除雙“J”管；1例術(shù)后出血經(jīng)保守治療后，出血控制不滿意，行超選擇血管造影和栓塞術(shù)，患者的出血得到了有效地控制。對(duì)于術(shù)后出血的患者，主要表現(xiàn)造瘺管或尿管突發(fā)的持續(xù)性鮮紅色血尿，有時(shí)可因?yàn)榇嬖谘龎K而引起膀胱填塞，此時(shí)，會(huì)造成腹部的劇烈疼痛，如果病情嚴(yán)重，可引起休克的發(fā)生，危及患者的生命。對(duì)于這些患者，我們一旦發(fā)現(xiàn)病情，則應(yīng)該立即采取積極的搶救和治療措施，以免耽誤病情：①對(duì)于這些患者，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該囑其絕對(duì)的臥床休息，并且對(duì)患者使用是適當(dāng)?shù)闹寡幬铮瑢⒛I造瘺管進(jìn)行夾閉處理等。②對(duì)患者進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)該詳細(xì)檢查患者的凝血功能，防止凝血功能發(fā)生障礙，如果發(fā)現(xiàn)患者的凝血因子存在過度的消耗，則應(yīng)該及時(shí)為患者補(bǔ)充。③如果對(duì)患者進(jìn)行檢查時(shí)，發(fā)現(xiàn)其出血是靜脈性的，則可以使用持續(xù)膀胱沖洗，適當(dāng)?shù)恼{(diào)整或更換腎造瘺管，一般經(jīng)過這些處理措施，均可達(dá)到有效的止血。④如果對(duì)患者進(jìn)行檢查時(shí)，發(fā)現(xiàn)其出血是動(dòng)脈性的，則此時(shí)很容易引起患者生命體征如血壓、脈搏的不穩(wěn)定，此時(shí)，應(yīng)該立即行選擇性腎動(dòng)脈栓塞[7]。

總之，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、手術(shù)時(shí)間短、恢復(fù)快、取石率高等優(yōu)點(diǎn)，已逐漸代替了傳統(tǒng)的開腹取石術(shù)，手術(shù)前應(yīng)該嚴(yán)格手術(shù)的適應(yīng)證與禁忌證，仔細(xì)進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中操作、嚴(yán)格進(jìn)行全身檢查，積極控制原發(fā)病，有效預(yù)防感染，不斷提高微創(chuàng)技術(shù)水平，減少術(shù)中組織損傷，加強(qiáng)術(shù)后觀察，都能有利于減少經(jīng)皮腎鏡手術(shù)的并發(fā)癥。再者就是包括介入放射科、監(jiān)護(hù)室等相關(guān)科室之間的協(xié)調(diào)與努力，也是預(yù)防和治療術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的關(guān)鍵所在。

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