張成友

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2014.23.39

摘 要 目的：觀察小切口切除闌尾的適應(yīng)證及臨床效果。方法：2010年1月-2012年1月收治小切口切除闌尾患者55例，分析臨床資料。結(jié)果：本組小切口闌尾切除手術(shù)效果滿意無并發(fā)癥。結(jié)論：小切口切除闌尾與常規(guī)切除闌尾相比具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、切口美觀、經(jīng)濟(jì)、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，不需特殊設(shè)備，適合在基層醫(yī)院推廣。

關(guān)鍵詞 闌尾炎；小切口；闌尾切除術(shù)

Clinical analysis of 55 cases of small incision appendectomy

Zhang Chengyou

Department of Surgery，the Health Center of Yizhuang Town，Tongshan District，Jiangsu 221128

Abstract Objective：To observe the indications and clinical effects of small incision appendectomy.Methods：55 cases with small incision appendectomy were selected from January 2010 to January 2012.Results：The result of small incision appendectomy of our group was satisfactive without complications.Conclusion：The small incision appendectomy has more advantages than conventional excision appendectomy，such as small trauma，light pain，beautiful incision，economy，fewer complications and so on.It does not need special equipment and suitable promotion to basic-level hospitals.

Key words Appendicitis；Small incision；Appendicectomy

闌尾炎是外科最常見的急腹癥，手術(shù)切除闌尾是根治闌尾炎最有效的方法。目前，由于外科技術(shù)、麻醉、抗生素的應(yīng)用及護(hù)理等方面的進(jìn)步，絕大多數(shù)患者能夠早期就醫(yī)、早期確診、早期手術(shù)，收到良好的治療效果[1]。傳統(tǒng)的闌尾切除術(shù)取右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)斜行切口長5～7 cm，切口長、損傷大、不美觀。腹腔鏡闌尾切除術(shù)切口小、創(chuàng)傷小、效果好，但費(fèi)用高，需要昂貴的設(shè)備和一定的技術(shù)，不能在基層醫(yī)院特別是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院廣泛開展。而小切口闌尾切除術(shù)具有切口美觀、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、費(fèi)用低、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，不需要特殊的設(shè)備和技術(shù)，適合在基層醫(yī)院推廣。本研究中55例小切口闌尾切除術(shù)，取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2010年1月-2012年1月收治闌尾炎患者55例，行小切口闌尾切除術(shù)，其中男36例，女19例，年齡13～77歲，平均39歲。其中急性單純性闌尾炎28例，急性化膿性闌尾炎16例，慢性闌尾炎11例。切口長2～3 cm，手術(shù)時(shí)間20～50分鐘，住院時(shí)間3～6天。

手術(shù)方法：患者采用腰麻或硬膜外麻醉，成功后碘伏消毒鋪無菌單，取平臥或左偏15～20°位，以便良好暴露回盲部；取右下腹麥?zhǔn)锨锌?～3 cm，根據(jù)壓痛最明顯處適當(dāng)調(diào)整切口位置；切開皮膚、皮下組織，按腱膜纖維走行方向切開腹外斜肌腱膜，鈍性分離腹內(nèi)斜肌及腹橫肌，拉開并顯露腹膜；用止血鉗提起腹膜反復(fù)交替放松，防止夾住腸壁，在兩把止血鉗間切開腹膜一小口，按皮膚切口方向剪開腹膜；如有膿液流出應(yīng)及時(shí)吸除，切口周圍紗布保護(hù)[2]。用小拉鉤拉開切口，用無齒長鑷將大網(wǎng)膜及小腸推向內(nèi)側(cè)，提起結(jié)腸帶，延結(jié)腸帶向下找到闌尾，用闌尾鉗夾住闌尾尖端系膜，將闌尾提至切口外，如系膜牽引感不適、惡心嘔吐、可用2%利多卡因封閉系膜，在闌尾根部無血管區(qū)止血鉗戳孔鉗夾闌尾系膜雙重結(jié)扎或縫扎，緊靠闌尾根部用止血鉗輕輕壓榨一下，用一號(hào)絲線縫扎壓榨部位，用止血鉗靠近線結(jié)處夾住剪斷，距闌尾根部0.5～1.0 cm處盲腸壁上作荷包縫合暫不打結(jié)，闌尾殘端用碘伏涂擦后收緊荷包線使闌尾殘端完全埋入盲腸壁上，如闌尾周圍粘連嚴(yán)重或闌尾系膜過短游離闌尾系膜有困難時(shí)，逆行切除闌尾，檢查闌尾系膜無出血，髂窩無積液、積膿[2]。若闌尾炎穿孔腹腔積液較多，應(yīng)在盆腔及髂窩放置乳膠引流管，在切口下方另戳孔引出，逐層關(guān)閉切口。

術(shù)后處理：術(shù)后早期禁食，待腸蠕動(dòng)恢復(fù)后開始進(jìn)流質(zhì)飲食。禁食間以輸液保持水電解質(zhì)平衡。全身應(yīng)用抗生素，患者早期下床活動(dòng)，利于腸蠕動(dòng)的恢復(fù)，防止腸粘連的發(fā)生，引流管應(yīng)根據(jù)引流液多少用于術(shù)后24～72小時(shí)拔出。

結(jié) 果

本組54例均以小切口順利完成手術(shù)，其中1例因粘連嚴(yán)重，位置較深，暴露困難而延長切口，術(shù)后6小時(shí)下床活動(dòng)，5天拆線，切口均甲級(jí)愈合，痊愈出院。隨訪半年無并發(fā)癥發(fā)生。

討 論

急性闌尾炎是外科常見病、多發(fā)病，居各急腹癥的首位，闌尾切除是根治闌尾炎最有效的方法。傳統(tǒng)的闌尾切除術(shù)用McBurney切口長5～7 cm，診斷不清者經(jīng)腹直肌探查切口，患者術(shù)后切口感染、腸粘連發(fā)生率較高，且手術(shù)瘢痕較大。腹腔鏡闌尾切除術(shù)雖然最理想，但費(fèi)用高，需特殊設(shè)備及較高的技術(shù)，在基層醫(yī)院難以廣泛開展。小切口闌尾切除術(shù)能達(dá)到微創(chuàng)的目的，能順利地切除闌尾，切口短、瘢痕小、外型美觀，創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕，切口小、縫線少、異物少、切口不易感染，手術(shù)不需特殊設(shè)備，操作簡(jiǎn)單。由于切口小，手術(shù)視野狹小，探查范圍小，手術(shù)操作難度增加，腹腔內(nèi)滲液不易徹底清除。因此應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，合理選擇患者，可用于有典型病史、癥狀，發(fā)病時(shí)間較短（≤72 h），體格檢查腹部壓痛點(diǎn)表淺，體形消瘦、腹壁薄者。適用于急性單純性闌尾炎、急性化膿性闌尾炎并局限性腹膜炎、慢性闌尾炎、預(yù)防性闌尾切除等。對(duì)于嚴(yán)重化膿性闌尾炎、壞疽或穿孔性闌尾炎、急性闌尾炎合并彌漫性腹膜炎、闌尾炎合并局部較嚴(yán)重粘連者、腹膜后位闌尾炎、肥胖腹壁過于肥厚者不宜做小切口闌尾切除。如小切口切除闌尾困難，應(yīng)果斷延長切口，以免發(fā)生并發(fā)癥及不良后果，確保手術(shù)安全。小切口闌尾切除過程中，良好的麻醉可以保證術(shù)中肌肉松弛，傷口伸縮性大、易于暴露是手術(shù)成功的前提，盡量選用T12～L1椎間隙，闌尾牽拉時(shí)反應(yīng)輕，易于操作。

手術(shù)操作時(shí)應(yīng)注意：皮膚切口應(yīng)位于闌尾根部前方，切口盡可能小，腹外斜肌腱膜的切口要大于皮膚切口，鈍性分離肌層組織范圍要大，腹膜切開后將腹膜外翻固定護(hù)皮單上，如有膿液流出應(yīng)及時(shí)吸除，防止污染切口，尋找闌尾時(shí)操作輕柔，防止?fàn)總@尾系膜血管引起出血，避免損傷周圍腸管，闌尾周圍粘連嚴(yán)重可用示指鈍性分解粘連，術(shù)中應(yīng)卵圓鉗夾濕紗布將腹腔滲液或膿液拭凈，必要時(shí)放置腹腔引流管引流，防止腹腔殘余膿腫發(fā)生。闌尾系膜應(yīng)縫扎或雙重結(jié)扎牢靠，防止線結(jié)脫落出血，如闌尾根部、回盲腸部水腫，闌尾殘端埋入有困難，可行盲腸壁漿肌層間斷縫合覆蓋殘端，再利用闌尾系膜或脂肪垂縫合覆蓋而不做包埋，緊靠闌尾根部0.5 cm處切除闌尾防止闌尾殘株炎發(fā)生，盡量不沖洗腹腔以免炎癥擴(kuò)散，腹膜行外翻縫合減少粘連機(jī)會(huì)，切口用甲硝唑注射液沖洗，術(shù)后根據(jù)感染程度聯(lián)合應(yīng)用敏感抗生素以防止感染。

綜上所述，小切口闌尾切除術(shù)是安全可行的，具有切口美觀、損傷小、術(shù)后恢復(fù)快、愈后良好的優(yōu)點(diǎn)。相對(duì)現(xiàn)在比較流行的腹腔鏡闌尾切除術(shù)，在術(shù)中需全麻、氣腹，而且醫(yī)療設(shè)備投入及醫(yī)療費(fèi)用少，是一種簡(jiǎn)便、安全、低創(chuàng)、價(jià)廉的手術(shù)方式，在基層醫(yī)院值得推廣。

參考文獻(xiàn)

[1] 吳在德，吳肈漢.外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：491.

[2] 黃志強(qiáng)，金錫御.外科手術(shù)學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：792-797.endprint