張錦麗，仇珂珂，肖 瑩（中國人民解放軍第92醫(yī)院ICU，福建 南平 353000）

肺部感染是重型顱腦損傷患者常見的并發(fā)癥之一，病情往往比較危重，嚴重影響患者的預后，是引起患者死亡的主要原因[1-2]。為有效預防和控制重型顱腦損傷患者肺部感染的發(fā)生，自2010年1月我科開展了氣道專職護士，對重型顱腦損傷患者的氣道進行了系統(tǒng)嚴格的管理，取得了滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇我科2008年1月～2011年12月收治的214例重型顱腦傷患者。入選標準：入院時GCS評分＜8分；生存時間≥7 d。排除標準：入院后7 d內(nèi)死亡或自動出院的患者；既往有肺部疾病患者。其中2008年1月～2009年12月收治的102例患者為對照組，男78例，女24例，年齡3～78歲，平均（44.01±15.61）歲。2010年1月～2011年12月收治的112例患者為試驗組組，男82例，女30例，年齡4～82歲，平均（41.05±15.82）歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法：兩組患者均采用臨床常規(guī)治療和護理。試驗組患者在常規(guī)治療和護理外對氣道進行系統(tǒng)嚴格的管理。

1.2.1 環(huán)境管理：保持室內(nèi)溫度20～24℃，濕度50%～60%，500 mg/L含氯消毒液濕式拖地2次/d，物表每班用清水擦拭1次，遇污染時及時用500 mg/L含氯消毒液擦拭，開窗通風2次/d，30 min/次，多功能動態(tài)殺菌機消毒2次/d，2 h/次，空氣培養(yǎng)1次/月。

1.2.2 氣道集束化管理：重型顱腦損傷患者入院時即處于不同程度的昏迷狀態(tài)，且由于顱內(nèi)壓增高，顱骨骨折致嘔吐，誤吸，而出現(xiàn)各種原因?qū)е碌暮粑δ苷系K。為保證呼吸道通暢，改善通氣，防止窒息，應早期行氣管切開[3]。①氣道安全評估：對于人工氣道/機械通氣患者，每天評估是否可以撤機和拔管，減少插管天數(shù)；每班評估氣管切開（氣管插管）時間、氣管切開處切口情況、氣管插管外露刻度、痰液量及性狀、嗆咳反應程度、患者與呼吸機協(xié)調(diào)性等。②氣道濕化：人工氣道建立后，上呼吸道正常的濕化、加溫、過濾及咳嗽功能消失，防御功能減弱，容易在人工氣道內(nèi)形成痰痂而堵塞氣道，影響肺功能，增加患者感染的危險。通過呼吸機加溫濕化控制吸入氣體的溫度在33～36℃，相對濕度為100%，根據(jù)痰液性狀調(diào)節(jié)濕化量。Ⅰ度（稀痰）：如米湯或泡沫樣，吸痰后，玻璃接頭內(nèi)壁上無痰液滯留。提示要適當減少濕化量。Ⅱ度（中度黏痰）：痰液外觀較Ⅰ度黏稠，吸痰后有少量痰液滯留在玻璃接頭內(nèi)壁，易被水沖凈，表示氣道濕化較滿意。Ⅲ度（重度黏痰）：痰液外觀明顯黏稠，常呈黃色，玻璃接頭內(nèi)壁上滯留大量痰液，且不易被水沖凈，提示氣道濕化嚴重不足，或伴有機體脫水。③導管固定：氣管切開導管固定帶應打死結(jié)，與頸部的間隙以一橫指為宜，固定帶可使用一次性精密輸液器管道，一次性精密輸液器表面光滑、質(zhì)地柔軟、對局部皮膚刺激小，且便于清潔。氣管插管患者使用寬膠布交叉固定在兩側(cè)頰部。每天最少更換1次，發(fā)現(xiàn)被分泌物浸濕，要隨時更換。④氣囊護理：使用氣囊測壓表監(jiān)測氣囊壓力1次/4 h，保持壓力在25～30 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），壓力過低可引起氣囊上分泌物下移至下呼吸道，壓力過高可導致黏膜損傷，甚至組織環(huán)死。⑤胸肺物理治療：霧化吸入3次/d，霧化后配合排痰儀或手工叩背法，必要時給予吸痰，吸痰時以負壓邊吸引邊插入，避免將外部氣道污染的痰液帶入氣道深部造成污染或?qū)獾揽诘奶叼鑾霘獾纼?nèi)[4]。鼻飼前后1 h避免吸痰，防止胃內(nèi)容物返流。⑥呼吸機管理：呼吸機管道每周更換1次，遇污染時及時更換，空氣過濾網(wǎng)每周清潔1次，呼吸機濕化罐內(nèi)液體每24小時更換1次。冷凝水收積杯應置于管路最低位并及時傾倒以防倒流。

1.2.3 加強手衛(wèi)生：洗手是預防醫(yī)院感染中的最基本、最重要的措施之一，醫(yī)務人員應嚴格遵循手衛(wèi)生標準。

1.2.4 體位管理：病情充許情況下抬高床頭30°～45°，以減少反流，防止誤吸。

1.2.5 口腔管理：用0.1%洗必泰口腔護理，每2～6小時1次；以減少口腔定植菌下移。有真菌感染者可用2%的碳酸氫鈉溶液進行口腔護理。

1.2.6 心理護理：重型顱腦損傷病程長，病情不穩(wěn)定，預后較差，患者家屬對治療信心不足，常伴有明顯非健康的心理，表現(xiàn)為抑郁、焦慮及逆反行為[5]。護士應耐心地向患者解釋病情，及時告知家屬患者在ICU期間的病情變化，由于重型顱腦損傷住院費用較高，在探視期間應將每天費用清單交給家屬，并耐心解釋每天產(chǎn)生費用情況，提高家屬對醫(yī)護人員的信任，建立良好的醫(yī)患關系。

1.3 診斷標準：按照2001年衛(wèi)生部制定的院內(nèi)感染診斷標準[6]。

1.4 統(tǒng)計學方法：使用SPSS 13.0對各項資料進行統(tǒng)計、分析，各項參數(shù)以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t和χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

在實施氣道系統(tǒng)化管理前后重型顱腦損傷患者，HAP發(fā)生率由實施前90.1%下降為實施后67.8%；患者滿意率由實施前的80.3%提高到實施后的90.1%，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 氣道系統(tǒng)化管理前后重型顱腦損傷患者HAP發(fā)生率和家屬滿意率比較（%）

3 討論

3.1 提高護理質(zhì)量：氣道專職護士對患者氣道安全系統(tǒng)管理方面起著重要的作用。通過評估患者病情，針對護理中的細節(jié)，從氣道安全評估、氣道濕化、導管固定、氣囊護理、環(huán)境管理、體位管理、手衛(wèi)生、口腔護理、心理護理等方面，對危重患者的氣道進行了全面、全程的管理，可有效提高危重患者氣道的護理質(zhì)量。

3.2 提高護士綜合素質(zhì)能力：在實踐中，氣道護士常常會遇到一些護理難題，為了得到最好的解決方法，積極尋求醫(yī)生的幫助及上網(wǎng)檢索資料，提高了評判思維能力和管理能力。

3.3 提高了家屬的滿意率：通過氣道護士對重型顱腦損傷患者氣道的專業(yè)化管理，減少了肺部感染的發(fā)生率，同時也減少了患者的住院費用，提高了家屬對護理工作的滿意率，促進了患者康復。

[1] 戴偉民,黃 強,揭園慶,等.26例重型顱腦損傷患者并發(fā)肺部感染的臨床分析[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2011,21(8)：1546.

[2] 陳云峰.引起重型顱腦損傷合并肺部感染的相關因素及預防對策[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2010,20(5)：646.

[3] 朱儉東,龔 健.重型顱腦損傷氣管切開時機與預后探討[J].吉林醫(yī)學,2011,32(16)：3303.

[4] 江方正,葉向紅,彭南海,等.呼吸道專職護士在人工氣道患者系統(tǒng)化管理中的作用[J].解放軍護理雜志,2011,9(28)：56.

[5] 徐小玲.重型顱腦損傷患者家屬心理健康因素的護理干預[J].中國社區(qū)醫(yī)師,2010,12(1)：118.

[6] 中華人民共和國衛(wèi)生部.醫(yī)院感染診斷標準[J].中華醫(yī)學雜志,2001,11(5)：314.