李躍松，荀雪影，武紅玉，浦洪波，陳永偉，包建東

(江蘇省原子醫(yī)學(xué)研究所附屬江原醫(yī)院檢驗科，江蘇 無錫 214063)

隨著糖尿病發(fā)病率的上升，糖尿病的篩查和診斷越來越受到人們的重視。能夠及時作出正確的判斷，糖尿病前期患者可以得到及時預(yù)防，糖尿病患者可以得到正確的治療，大大減少糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量。然而，傳統(tǒng)空腹血糖(fasting plasma glucose，F(xiàn)PG)的測定影響因素較多，生物學(xué)變異度較大，且只代表即時的血糖水平;口服葡萄糖耐量試驗(oral glucose tolerance test，OGTT)過程較為復(fù)雜，且患者就診前生活方式的改變對之影響較大。這些原因及糖化血紅蛋白(glycated hemoglobin，HbA1c)測定方法、技術(shù)的改進和標(biāo)準(zhǔn)化的推廣，使得HbA1c的測定越來越受到臨床的重視。為此，我們主要討論免疫抑制比濁法測定HbA1c在臨床中的應(yīng)用。

材料和方法

一、研究對象

從2010年9月到2012年2月江原醫(yī)院健康體檢者中選取FPG正常者729例，其中男373例，年齡20～86歲;女356例，年齡17～89歲。在門診、體檢或住院時發(fā)現(xiàn)FPG異常并做OGTT的初次患者247例，其中診斷為2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)患者164 例(男100 例，女64例，年齡16～81歲);糖耐量異常(impaired glucose tolerance，IGT)患者41例(男22例，女19例，年齡15～83歲);FPG受損(impaired fasting glucose，IFG)患者18例(男8例，女10例，年齡39～76歲);糖耐量正常(normal glucose tolerance，NGT)者24例(男9例，女15例，年齡31～72歲)。

二、方法

體檢者均于早晨空腹用帶分離膠的真空管抽取靜脈血，待血液完全凝固后離心分離出血清，于當(dāng)日完成 FPG、尿酸(uric acid，UA)、甘油三酯(triglyceride，TG)、總膽固醇(total cholesterol，TC)、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol，HDL-C)和低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)等指標(biāo)。FPG、UA、TG、TC、HDL-C 和 LDL-C 均采用酶法測定。

接受OGTT者在空腹10 h后抽取靜脈血，之后口服75 g葡萄糖，于2 h后再次抽取靜脈血分別測定血糖和胰島素。

血紅蛋白(hemoglobin，Hb)和 HbA1c均采用EDTA-K2抗凝血。Hb測定采用Sysmex XE2100全自動血液分析儀及配套試劑。HbA1c測定采用免疫抑制比濁法在Roche Modular-P全自動生化分析儀上完成，所用試劑、質(zhì)控物和校準(zhǔn)物均為配套產(chǎn)品。HbA1c按說明書先對標(biāo)本進行預(yù)處理，即1 mL溶血劑加10 μL抗凝全血，待完全溶血后上機測定，于當(dāng)日完成。按公式HbA1c(%)=91.5 HbA1c/Hb+2.15轉(zhuǎn)化成百分比。FPG正常的體檢者按照年齡(＜40歲、40～＜60歲、≥60歲)在不同性別間進行年齡分組，并對以上各測定值在同性別不同年齡組間及不同性別同年齡組間進行分析討論。

三、診斷標(biāo)準(zhǔn)

T2DM、IGT、IFG的診斷標(biāo)準(zhǔn)為世界衛(wèi)生組織(WHO)1999年公布的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。

四、統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布的連續(xù)變量以表示，TG為偏態(tài)分布，各值加0.8后取自然對數(shù)進行正態(tài)轉(zhuǎn)化，之后再納入分析，組間比較采用t和t’檢驗，多組間的多重比較采用單向方差分析或多個獨立樣本的非參數(shù)檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、HbA1c診斷T2DM的切點確定

以O(shè)GTT結(jié)果及患者的臨床診斷為標(biāo)準(zhǔn)，對164例 T2DM、41例 IGT患者、18例 IFG患者及24例NGT者的HbA1c值及FPG值，應(yīng)用受試者工作特性(ROC)曲線進行統(tǒng)計分析，見圖1。HbA1c的ROC曲線下面積為 0.944[95%可信區(qū)間(CI):0.917 ～0.971]，以在上方拐點所對應(yīng)的HbA1c值6.36%為診斷切點時，診斷的靈敏度為86.50%、特異性為 90.60%、陽性預(yù)測值為94.63%、陰性預(yù)測值為 76.50%。FPG 診斷T2DM的切點為7.0 mmol/L時，診斷的靈敏度為85.90%、特異性為93.80%、ROC曲線下面積為0.957[95%CI:0.932 ～ 0.981]。雖然 FPG 的ROC曲線下面積＞HbA1c，但兩者差異無統(tǒng)計學(xué)差異(Z=0.706，P ＞0.05)。

圖1 FPG和HbA1c診斷T2DM的ROC曲線

二、不同性別間FPG正常者HbA1c及其他生化指標(biāo)的分布情況

男、女性之間除 TC和 LDL-C無差異外，HbA1c、Hb、FPG、UA、TG 和 HDL-C 差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)，見表1。

三、不同性別不同年齡組HbA1c及其他生化指標(biāo)的變化情況

男性組 HbA1c、FPG、TC、HDL-C 和 LDL-C 隨著年齡的增加有升高的趨勢，但HbA1c在＞40歲后變化不明顯，40～＜60歲組與≥60歲組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);Hb和UA隨著年齡的增加呈下降趨勢;TG在40～＜60歲組為最高，與＜40歲組和≥60歲組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)，見表2。

女性組除HDL-C隨年齡的增加而下降外，其余各項指標(biāo)均呈上升趨勢，見表2。HbA1c、UA、TG、TC和LDL-C在各年齡組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);＜40歲組 FPG和HDL-C與40～＜60歲組和≥60歲組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.01)。 ＜60歲時男、女性之間 HbA1c差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，≥60歲后男、女性之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。＜40歲時男、女性之間FPG差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，而＞40歲后差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。＜40歲時男性TC和LDL-C高于女性(P＜0.05)，而＞60歲后為女性高于男性(P＜0.05)。＜60歲時男性TG高于女性(P＜0.05)，而HDL-C低于女性(P＜0.05)，＞60歲后男、女性之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)。見表2。

四、不同性別不同年齡FPG正常者在HbA1c各組段的例數(shù)分布

隨著年齡的增加，HbA1c在各年齡組中的例數(shù)分布差異有統(tǒng)計學(xué)意義(男性:χ2=17.831，P=0.001;女性:χ2=48.683，P=0.000);6.00% ～6.36%區(qū)間內(nèi)的例數(shù)相對增加，且女性高于男性。見表3。

同年齡組不同性別間的比較顯示＜40歲組男、女性例數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.375，P=0.503)，40～ ＜60歲組和≥60歲組男、女性例數(shù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(40～ ＜60歲組:χ2=7.576，P=0.023;≥60 歲組:χ2=20.504，P=0.000)。

表1 不同性別間FPG正常者各生化指標(biāo)的比較()

表1 不同性別間FPG正常者各生化指標(biāo)的比較()

組別 例數(shù) HbA1c(%) Hb(g/L) FPG(mmol/L) UA(mmol/L)男性 373 5.58 ±0.31 159.55 ±10.88 5.35 ±0.38 352.89±69.75女性 356 5.64 ±0.39 134.74 ±10.56 5.28 ±0.40 267.84 ±65.54 t或 t’值 2.291 31.141 2.339 16.897 P 值 0.022 0.000 0.020 0.000組別 例數(shù) TG(mmol/L) TC(mmol/L) HDL-C(mmol/L) LDL-C(mmol/L)373 0.83 ±0.38 4.95 ±0.95 1.30 ±0.36 3.20 ±0.85女性 356 0.63 ±0.34 4.93 ±0.95 1.61 ±0.37 3.09 ±0.89 t或 t’值 7.403 0.252 11.580 1.603 P值男性0.000 0.801 0.000 0.109

表2 FPG正常者男、女性各年齡組各指標(biāo)比較

表3 不同性別不同年齡FPG正常者在HbA1c各組段的人數(shù)分布

討 論

隨著HbA1c在T2DM診斷和一級預(yù)防中的作用被人們所認可和重視[2-3]，HbA1c的準(zhǔn)確測定越來越重要。免疫抑制比濁法測定 HbA1c采用Roche Modular-P生化分析儀測試系統(tǒng)測定，其值可溯源至美國糖尿病控制和并發(fā)癥研究實驗室(DCCT)。有文獻[4]報道此方法有良好的精密度和線性范圍，有較好的抗干擾能力。本研究通過與OGTT實驗及臨床診斷的對比，繪制HbA1c的ROC曲線，確定此法測定HbA1c診斷T2DM的切點為6.36%，此時診斷的靈敏度為86.50%，特異性為90.60%，陽性預(yù)測值為94.63%，陰性預(yù)測值為76.50%，這與相關(guān)報道[5]相似，也與通過多樣本、多人群的HbA1c水平與中度上升的視網(wǎng)膜病變發(fā)病率相關(guān)聯(lián)所建立的臨床判斷水平6.50%相似[6]。與FPG相比，雖然ROC曲線下面積＜FPG，但兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義。這表明當(dāng)HbA1c的測定值＞6.36%時，T2DM發(fā)生的風(fēng)險將會大大增加。但這種方法測定時要注意:(1)標(biāo)本預(yù)稀釋時要等到完全溶血后再上機測定;(2)當(dāng)遇到Hb含量較低或較高時，要減少或增加稀釋倍數(shù)重新測定(儀器會自動報警提示)。這是因為第1步抗體過少或過多的消耗會給第2步的濁度反應(yīng)帶來一定的影響，從而影響到最終測定結(jié)果。

本研究顯示，當(dāng)HbA1c＞6.36%時與臨床的診斷結(jié)果符合率為100%，此時可直接確診，這部分患者OGTT的分布特點為空腹和餐后2 h血糖較高，但164例 T2DM患者中有23例患者的HbA1c＜6.36%?？赡艿脑驗?(1)這些患者雖達到T2DM的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但其FPG或(和)餐后2 h血糖值相對較低，從而影響到HbA1c值;(2)由于此方法為雙通道分別測定HbA1c和Hb濃度后，經(jīng)計算得到HbA1c的百分比，因此，是一個估計值;當(dāng)遇到嚴重貧血時或其他原因，二者測定的結(jié)果不夠準(zhǔn)確，計算時把誤差放大;(3)由紅細胞生存周期的改變或Hb結(jié)構(gòu)的改變導(dǎo)致[4]，HbA1c對這部分患者的診斷效果不理想，要結(jié)合OGTT結(jié)果和臨床癥狀進行斷診。本研究結(jié)果顯示多數(shù)患者 HbA1c＜6.00%，HbA1c≥6.36% 者較少，6.00%≤HbA1c＜6.36%的患者在18例IFG中有2例、在41例 IGT中有10例。由此可見6.00%≤HbA1c＜6.36%在糖尿病患者、IFG患者和IGT患者中都可能存在。HbA1c診斷這些患者的優(yōu)勢不明顯，這些患者的糖耐量受到一定的損害，但不是太嚴重。如果不引起重視，進行生活方式或臨床的干預(yù)，發(fā)展為糖尿病的機率很大，為糖尿病的潛在人群，原為糖尿病患者的血糖更得不到有效控制。國外有文獻[7]報道:HbA1c為 5.70% ～6.40%可作為篩選糖尿病前狀態(tài)的一個指標(biāo)，但其特異性較高(＞90%)、敏感性較低(＜30%)，適當(dāng)?shù)臅r候還要配合FPG和餐后2 h血糖。也有學(xué)者[8]報道HbA1c在 5.70% ～ 6.40% 和 FPG 在 6.10 ～ 6.90 mmol/L之間兩者聯(lián)合應(yīng)用，通過近5年的觀察，其對糖尿病發(fā)生的預(yù)測好于單用HbA1c或單用FPG對糖尿病發(fā)生的預(yù)測。所以遇到這類患者，不僅要進行糖尿病知識的宣傳，還要定期測定HbA1c、空腹血糖、餐后2 h血糖，以便了解患者的糖耐量情況，進行適當(dāng)?shù)母深A(yù)，防止糖尿病的發(fā)生。

HbA1c在FPG正常者中的分布情況隨著年齡的增加有增加的趨勢，且女性高于男性，但＜60歲時兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，＞60歲后兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);而FPG為＜40歲時男、女性之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，＞40歲后差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)。導(dǎo)致這種差異的可能原因為:(1)樣本來源的干擾，由于只考慮了FPG值，對于餐后血糖的異常情況不了解，從而引起HbA1c的分布差異，特別是＞60歲后，男、女性之間HbA1c值的分布差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，而FPG的分布差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);(2)由于男、女間性別的差異，體內(nèi)激素水平的不同，存在影響血糖和Hb結(jié)合的物質(zhì)，致使男女間血糖和Hb反應(yīng)的糖化率不同，使FPG和HbA1c在男、女性之間隨著年齡的增加出現(xiàn)不同的差異;(3)隨著年齡的增加，生活方式的改變及體內(nèi)激素水平的變化，特別是女性，這些改變引起血脂代謝的改變，由本研究結(jié)果也可看出，隨著年齡的增加，TG、TC和LDL-C有增加的趨勢，特別是女性＞60歲后，TG、TC和LDL-C高于男性，血脂的升高可引起胰島細胞功能的紊亂[9]，從而引起血糖的增加，進而引起HbA1c的增加。HbA1c已用于高危人群的糖尿病篩檢，有文獻[10]報道，當(dāng) HbA1c＞7%時，對高危人群篩檢出糖尿病的敏感性為73%，而此時的特異性為98%。所以高齡者定期測定HbA1c將為糖尿病的預(yù)防帶來很大幫助。

總之，隨著HbA1c測定方法的不斷完善、測定的普及和標(biāo)準(zhǔn)化的推廣，HbA1c在糖尿病的診斷、療效監(jiān)控及糖尿病的預(yù)防等方面將發(fā)揮越來越重要的作用。

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