陳冬蓮，曾凡鵬，杜志林，羅衛(wèi)平，梁妙芝，楊 瑩

(1.清遠市中醫(yī)院檢驗科，廣東 清遠 511500;2.清遠市中醫(yī)院心內(nèi)科，廣東 清遠 511500)

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是臨床常見病，主要是由于心肌持續(xù)性缺血造成心肌嚴重受損，從而發(fā)生心肌急性壞死[1]。早期診斷和治療AMI是降低其死亡率的關(guān)鍵[2]。心肌肌鈣蛋白I(cardiac troponin I，cTnI)可以準確診斷AMI，同時cTnI的水平還反映了心肌梗死范圍的大小。研究顯示，cTnI陽性提示在30 d內(nèi)患者發(fā)生心血管事件的風(fēng)險大大增加[3]。血糖升高是影響AMI患者預(yù)后的重要因素。AMI早期血糖上升的程度與心肌梗死范圍、心力衰竭、心律失常及死亡率都密切相關(guān)[4]。我們通過BNP、cTnI水平的變化來探討 BNP、cTnI在非糖尿病AMI合并應(yīng)激性高血糖患者近期預(yù)后及病情危重評估中的作用。

材料和方法

一、一般資料

選取2009年1月至2012年7月在清遠市中醫(yī)院的住院AMI患者122例，其中男84例、女38例，根據(jù)空腹血糖水平分為2組:(1)非糖尿病AMI合并應(yīng)激性高血糖組(簡稱試驗組，空腹血糖 ＞7.0 mmol/L 或隨機血糖 ＞11.1 mmol/L)68例，男47例，女21例，平均年齡(64±11)歲;(2)AMI未合并應(yīng)激性高血糖組(簡稱對照組，空腹血糖＜7.0 mmol/L)54例，男37例，女17例，平均年齡(64±12)歲。入選患者無前期糖尿病史，糖化血紅蛋白(HbA1c)＜6.5%。AMI診斷均符合2010年中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會制定的AMI診斷標準，2組患者年齡、性別及病程差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

二、方法

1.標本采集 患者血樣在入院即時或次日空腹采集，采樣時間為發(fā)病后24 h。采集靜脈血4.0 mL，2.0 mL 置 EDTA-K2抗凝管，采血后立即輕輕倒轉(zhuǎn)采血管4～5次混勻，以1200×g離心10 min分離血漿，檢測BNP;2.0 mL置促凝分離膠管，采血后立即輕輕倒轉(zhuǎn)采血管4～5次混勻，放置30 mim待標本充分凝固后以1200×g離心10 min分離血清，測定cTnI及血糖。

2.檢測方法 BNP、cTnI采用 ABBOTT i1000SR全自動化學(xué)發(fā)光分析儀(美國雅培公司)及配套試劑、校準品測定，嚴格按照操作規(guī)程進行操作并進行有效的室內(nèi)質(zhì)控。參考區(qū)間:BNP 0～100 ng/L，cTnI 0 ～0.022 μg/L。入選患者入院后2周行心臟彩超進行心功能檢測。用美國GEVIVID7全數(shù)字彩色多普勒超聲診斷儀進行超聲心動圖檢查，記錄左室射血分數(shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)和左室短軸縮短率(left ventricular fractional shortening，LVFS)，并觀察住院2周內(nèi)心力衰竭、心源性休克的發(fā)生率，同時行24 h動態(tài)心電圖檢測，記錄患者心率及心律失常發(fā)生率。

三、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié) 果

一、試驗組及對照組BNP、cTnI、心率比較

試驗組發(fā)病后24 h cTnI、BNP水平及心率明顯高于對照組(P ＜0.05、P ＜0.01)。見表1。

二、試驗組及對照組主要心血管不良事件發(fā)生率及心功能參數(shù)比較

試驗組惡性心律失常、心力衰竭、心源性休克的發(fā)生率明顯高于對照組(P＜0.05)，而LVEF、LVFS均明顯低于對照組(P＜0.01)。見表2。

表1 試驗組及對照組BNP、cTnI水平及心率比較()

表1 試驗組及對照組BNP、cTnI水平及心率比較()

注:與對照組比較，*P ＜0.05、＊＊P ＜0.01

組別 例數(shù) 血糖(mmol/L) BNP(ng/L) cTnI(μg/L) 心率(次/min)試驗組 68 9.85±0.48＊＊ 1713.6±687.03＊＊ 10.41±6.83* 86±12*54 5.66 ±0.44 495.61 ±464.39 5.41 ±2.86 77 ±11對照組

表2 試驗組及對照組主要心血管不良事件發(fā)生率及心功能參數(shù)比較

三、BNP和cTnI水平相關(guān)性分析

不同血糖水平AMI患者BNP與cTnI水平呈正相關(guān)(r2=0.753，r=0.868，P ＜0.01)，見圖 1。

圖1 BNP與cTnI的相關(guān)性分析

討 論

本研究發(fā)現(xiàn)試驗組惡性心律失常、心力衰竭、心源性休克的發(fā)病率均高于對照組(P＜0.05)，患者預(yù)后差。由此證明血糖升高不利于患者的恢復(fù)，所以對非糖尿病AMI并發(fā)應(yīng)激性高血糖應(yīng)提高警惕;心律失常的發(fā)生在試驗組中也很明顯，說明血糖升高可能成為AMI并發(fā)心律失常的一個重要預(yù)測因子。

BNP主要由心室合成、分泌，與心血管疾病密切相關(guān)[5-9]。BNP釋放入血管后的病理生理作用，即拮抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)、交感神經(jīng)系統(tǒng)，具有利鈉、利尿、舒張外周血管、降低血壓減輕心臟負荷及抗心肌纖維化作用[6-7，9]。當AMI患者發(fā)生心肌壞死時也會引起B(yǎng)NP升高。BNP對AMI后危險預(yù)測的價值來自壞死心肌。AMI后BNP持續(xù)升高可看作是對細胞生長與增殖的負反饋作為，即以此來阻止心肌的纖維化和肥厚。目前BNP已作為心力衰竭的指標廣泛應(yīng)用于臨床[5，7]，而伴有急性心力衰竭是 AMI患者最常見的死因[10]。試驗組發(fā)病后24 h BNP水平明顯高于對照組，說明非糖尿病AMI合并應(yīng)激性高血糖患者心功能差、病情重、預(yù)后差。高血糖可快速抑制內(nèi)皮依賴性血管舒張功能，增加血液粘度，加重微循環(huán)障礙和心肌細胞水腫，進一步加重心肌損壞，形成惡性循環(huán)[11]，從而導(dǎo)致心功能衰竭，使BNP合成分泌增多，BNP水平升高。血漿BNP水平有助于心力衰竭的早期診斷、排除診斷、危險分層、心力衰竭、治療效果的評估，在急性心肌損傷后的預(yù)后評價、預(yù)測再次住院率和病死率、估計心肌缺血的損傷范圍、危險性分級等方面具有重要意義[12]。

cTnI作為AMI診斷的最佳標志物應(yīng)用已非常普遍[13]，正逐步取代肌酸激酶同工酶(CK-MB)成為AMI診斷的“金標準”。cTnI是心肌受到不可逆的損傷時釋放出的一種蛋白質(zhì)，對于心肌組織具有很高的特異性。cTnI可以準確診斷AMI，同時cTnI水平反映了心肌梗死范圍的大小，可以為臨床醫(yī)生提供AMI危險程度分級及預(yù)后的相關(guān)信息。本研究結(jié)果顯示試驗組cTnI水平明顯高于對照組(P＜0.05)，提示非糖尿病AMI合并應(yīng)激性高血糖患者的心肌損傷較嚴重。

心率是重要而容易觀測的生命活動指標。有研究表明心率≥70次/min后，心肌梗死住院率明顯增加[14]。心率增快是老年AMI患者預(yù)后的預(yù)測因子之一[15]。入院時心率水平是住院期間死亡率的獨立影響因素之一，是AMI發(fā)病率和死亡率的強預(yù)測因子[16]，與心血管病危險性密切相關(guān)。本研究結(jié)果顯示入院時心率較快的試驗組的cTnI及BNP水平均高于心率較慢的對照組(P＜0.05、P ＜0.01)。入院時心率增快不僅反映了AMI患者病情的嚴重程度，而且將明顯增加心肌氧耗，促使梗死范圍擴大，延展及心室重構(gòu)和心功能不全。

本研究結(jié)果顯示試驗組LVEF和LVFS明顯低于對照組(P＜0.05)，說明非糖尿病AMI合并應(yīng)激性高血糖患者左心室重構(gòu)和心肌收縮功能受損比未合并應(yīng)激性高血糖患者更嚴重。左心室功能是影響冠心病預(yù)后及生存率的獨立因素。AMI后心肌缺血損傷壞死常可導(dǎo)致左心室重構(gòu)。左心室重構(gòu)是決定AMI患者心功能和長期預(yù)后的重要指標[17]。本研究結(jié)果顯示試驗組cTnI、BNP水平明顯高于對照組(P ＜0.05、P ＜0.01)，而LVEF、LVFS低于對照組(P ＜0.05)。提示 BNP、cTnI可以反映梗死室壁張力變化和左心室功能，用以協(xié)助診斷AMI后心功能不全，幫助臨床評估AMI患者的危險程度。

高水平的BNP、cTnI與更嚴重的心肌缺血、壞死及更差的心功能密切相關(guān)，對預(yù)后判斷有十分重要的價值。本研究顯示試驗組短期心力衰竭、心源性休克及心源性猝死的發(fā)生率高于對照組(P＜0.05)。提示非糖尿病AMI合并應(yīng)激性高血糖患者的心肌梗死面積越大，心力衰竭越嚴重，其短期死亡率越高。因此，BNP、cTnI可作為判斷非糖尿病AMI合并應(yīng)激性高血糖患者發(fā)生心力衰竭、心源性休克、死亡的重要指標。加強對非糖尿病AMI合并應(yīng)激性高血糖患者，特別是BNP、cTnI水平較高的患者的血清心肌標志物檢測，根據(jù)BNP、cTnI水平進行預(yù)后評估，以幫助臨床制定或及時調(diào)整治療方案，對預(yù)防非糖尿病AMI合并應(yīng)激性高血糖患者近期心臟事件的發(fā)生具有指導(dǎo)意義。

綜上所述，AMI合并應(yīng)激性高血糖在臨床上較為常見。非糖尿病AMI合并應(yīng)激性高血糖患者BNP、cTnI水平升高與惡性心律失常、心力衰竭、心源性休克發(fā)生率的升高相一致。BNP與cTnI呈正相關(guān)(r2=0.753，r=0.868，P ＜ 0.01)，表明BNP可與cTnI一起作為預(yù)測AMI的指標?？梢酝ㄟ^檢測BNP、cTnI水平變化來評估非糖尿病AMI合并應(yīng)激性高血糖患者的病情危重程度。

[1]汪 波.PCI對急診心肌梗死患者的療效分析[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2012，39(13):3460-3461.

[2]Ozdemir L，Elonu OH，Gocmen AY.Heart type fatty acid binding protein is more sensitive than troponin I and creatine kinase myocardial band at early stage in determining myocardial injury caused by percutaneous coronary intervention[J].Int Heart J，2011，52(3):143-145.

[3]Keller T，Zeller T，Peetz D，et al.Sensitive troponin I assay in early diagnosis of acute myocardial infarction[J].N Engl J Med，2009，361(9):868-877.

[4]邢麗娜，王志榮，劉宗軍，等.應(yīng)激性高血糖對急性心肌梗死患者冠脈病變程度及心功能的影響[J].實用預(yù)防醫(yī)學(xué)，2012，19(2):234-236.

[5]廖予婕.cTnI、hs-CRP和BNP在心力衰竭患者治療前后的變化及其對診斷和預(yù)后判斷的價值[J].檢驗醫(yī)學(xué)，2010，25(2):92-95.

[6]張 健，張 力，汪 萍，等.B型鈉尿肽在冠心病嚴重程度及預(yù)后評估中的應(yīng)用[J].檢驗醫(yī)學(xué)，2011，26(6):372-374.

[7]賀 巖，李富榮，杜宗孝，等.血清 BNP、hs-CRP、cTnI及UA聯(lián)合檢測對心力衰竭的臨床價值[J].檢驗醫(yī)學(xué)，2012，27(8):647-650.

[8]唐 新，李永新，賈克剛，等.甲狀腺激素、肌鈣蛋白I和B型鈉尿肽在急性冠狀動脈綜合征患者中的變化及預(yù)后評價[J].檢驗醫(yī)學(xué)，2012，27(12):1054-1057.

[9]劉曉峰.血漿同型半胱氨酸與B型鈉尿肽聯(lián)合檢測在急性心肌梗死中的應(yīng)用評價[J].檢驗醫(yī)學(xué)，2013，28(5):379-381.

[10]陳 璟，田玲玲，軒 芳.急性心肌梗死患者血漿B型鈉尿肽、磷酸肌酸激酶同工酶及肌鈣蛋白I水平變化的臨床分析[J].吉林醫(yī)學(xué)，2010，31(35):6453-6455.

[11]王淑琴.急性高血糖在ST段抬高急性心肌梗死患者的相關(guān)預(yù)后中的作用[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2011，38(20):4316-4317.

[12]張克已.腦利鈉肽在急性冠狀動脈綜合征臨床應(yīng)用中的價值[J].心血管病學(xué)進展，2010，31(2):254-258.

[13]吳衛(wèi)華，易建華.冠心病生化標志物多項聯(lián)合檢測的互補效應(yīng)探討[J].檢驗醫(yī)學(xué)，2012，27(5):361-363.

[14]Fox K，F(xiàn)ord I，Steg PG，et al.Ivabradine for patients with stable coronary artery disease and leftventricular systolic dysfunction(BEAUTIFUL):a randomised，double-blind，placebo-controlled trial[J].Lancet，2008，372(9641):807-816.

[15]李冬寶，華 琦.心率對老年急性心肌梗死患者預(yù)后的影響[J].中華老年多器官疾病雜志，2006，5(1):59.

[16]黃元鑄.心率與心血管病危險性[J].中華心血管病雜志，2005，33(4):388-389.

[17]趙 婕，李 輝，劉玉瑋，等.急性冠狀動脈介入治療對急性心肌梗死患者左心室功能的影響研究[J].臨床合理用藥雜志，2012，5(18):12-13.