蔣 淼 田培營 李歡慶 卜淑蕊 樊曉明

復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院消化科(200540)

結(jié)腸鏡檢查是公認(rèn)的結(jié)直腸檢查的金標(biāo)準(zhǔn)，被多個國家內(nèi)鏡學(xué)會發(fā)布的相關(guān)指南推薦作為50歲以上無癥狀中等危險人群結(jié)直腸癌篩查的首選方法[1]。判定結(jié)腸鏡檢查成功與否的標(biāo)準(zhǔn)為盲腸插管率和病變檢出率，而良好的腸道準(zhǔn)備是達到成功標(biāo)準(zhǔn)的前提條件。一般而言，理想的結(jié)腸鏡檢查腸道準(zhǔn)備方案應(yīng)滿足以下要求[2]：①能在短時間內(nèi)排空結(jié)腸內(nèi)糞便；②不引起結(jié)腸黏膜改變；③依從性好，不引起患者不適；④不引起水電解質(zhì)紊亂；⑤價格適中。聚乙二醇電解質(zhì)溶液(polyethylene glycol electrolyte solution, PEG-ES)是中國消化內(nèi)鏡診療相關(guān)腸道準(zhǔn)備指南推薦的腸道清潔劑之一，常規(guī)用法為在結(jié)腸鏡檢查前4～6 h口服2～3 L，但受檢者服用后常出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹、腹痛等不適癥狀。本研究通過比較PEG-ES分次分劑量與單次全量口服作為結(jié)腸鏡檢查腸道準(zhǔn)備方案的清潔效果和耐受性，旨在探索理想的結(jié)腸鏡檢查腸道準(zhǔn)備方案。

對象與方法

一、研究對象

連續(xù)納入2013年11月至2013年12月在復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院進行結(jié)直腸癌篩查的50～70歲的無癥狀個體。排除有結(jié)腸鏡檢查禁忌證(包括腸梗阻、急性消化道出血、急腹癥等)者、心肺功能異常者、有腹部手術(shù)史或不完全性腸梗阻者以及因智力障礙或其他原因而無法合作者。

由計算機產(chǎn)生隨機數(shù)，采用完全隨機化分組。入組受檢者簽署知情同意書后，按分組信息進入A組(PEG-ES分次分劑量腸道準(zhǔn)備組)或B組(PEG-ES單次全量腸道準(zhǔn)備組)。結(jié)腸鏡檢查時間安排在8 a.m.-11 a.m.或1∶30 p.m.-16∶30 p.m.。

二、腸道準(zhǔn)備

每例受檢者使用4盒聚乙二醇電解質(zhì)散[商品名：舒泰清，舒泰神(北京)生物制藥股份有限公司]，每盒溶于750 mL溫水中，配制成等滲溶液，共3 L。A組受檢者于檢查前夜7 p.m.開始，在1 h內(nèi)服完1.5 L PEG-ES；檢查當(dāng)日于檢查前4 h開始，在1 h內(nèi)服完1.5 L PEG-ES。B組受檢者于檢查當(dāng)日檢查前5 h開始，在2 h內(nèi)服完3 L PEG-ES。檢查前1 d進半流質(zhì)飲食，避免進食蔬菜、牛奶、瓜類水果。上午檢查者晨起禁食；下午檢查者晨起進清流質(zhì)，中午禁食。

三、觀察指標(biāo)

1. 腸道清潔度：結(jié)腸鏡檢查由同一名對分組不知情的高年資內(nèi)鏡醫(yī)師完成，并獨立進行腸道清潔度評估。使用Boston腸道準(zhǔn)備量表(Boston bowel preparation scale, BBPS)[3]，于結(jié)腸鏡檢查退鏡過程中，在沖洗、吸引等所有清潔腸道的操作后進行評分并記錄。將結(jié)腸分為左半結(jié)腸(包括降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、直腸)、橫結(jié)腸(包括肝曲、脾曲)、右半結(jié)腸(包括盲腸、升結(jié)腸)三段，退鏡過程中根據(jù)每段清潔度記0～3分。0分：完全沒有準(zhǔn)備的結(jié)腸，由于固體糞便未能清除，無法看清結(jié)腸黏膜；1分：由于染色、殘留糞便或不透明液體，結(jié)腸段部分黏膜可見；2分：由于部分染色、少量小塊殘留糞便或不透明液體，結(jié)腸段大部分黏膜可見度良好；3分：無染色、殘留小塊糞便和不透明液體，整段結(jié)腸黏膜可見度良好。總分為三段結(jié)腸評分之和，總分對應(yīng)的腸道清潔等級為：8～9分=excellent，6～7分=good，4～5分=fair，2～3分=poor，0～1分=unsatisfactory。

2. 不良反應(yīng)：腸道準(zhǔn)備的不良反應(yīng)包括惡心、腹脹、腹痛、睡眠障礙等，由受檢者或家屬在檢查前完成相關(guān)調(diào)查問卷的填寫。

四、統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

一、一般情況

共427例受檢者納入研究，A組214例，B組213例，其中408例按要求完成腸道準(zhǔn)備和結(jié)腸鏡檢查、評估；10例為部分完成，原因為未按要求進行腸道準(zhǔn)備或未在規(guī)定時間內(nèi)接受檢查，但均完成結(jié)腸鏡檢查和評估；5例因結(jié)腸癌致腸腔狹窄而無法進鏡；4例放棄檢查。兩組受檢者盲腸插管率均較滿意，達到90%以上。按意向性治療分析，兩組間性別構(gòu)成、平均年齡和盲腸插管率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

二、腸道清潔度

1. BBPS評分：5例因結(jié)腸癌腸腔狹窄而無法進鏡的受檢者，未檢查腸段按0分納入統(tǒng)計分析；4例放棄檢查者，各腸段均按0分納入統(tǒng)計分析。結(jié)果顯示A組左半結(jié)腸、橫結(jié)腸評分和BBPS總分明顯高于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，兩組間右半結(jié)腸評分無明顯差異(P>0.05)(表2)。

2. 腸道清潔等級：在臨床實踐中，統(tǒng)計學(xué)差異往往并不能切實反映具體的臨床差異，臨床上判斷腸道準(zhǔn)備方案的優(yōu)劣，主要是根據(jù)其能否使更多受檢者滿足結(jié)腸鏡檢查的要求，因此本研究將BBPS分值轉(zhuǎn)化為臨床常用的腸道清潔等級作進一步分析。結(jié)果顯示A組與B組達到good或以上等級(6～9分)者的比例無明顯差異[95.8%(205/214)對95.8%(204/213),P=0.49]，但A組達到excellent等級(8～9分)者的比例顯著高于B組[48.1%(103/214)對27.2%(58/213),P<0.01]。

3. 腸道清潔度影響因素分析：影響腸道清潔度的因素諸多，根據(jù)腸道清潔等級是否達到excellent將受檢者分為兩組，對性別、年齡、結(jié)腸鏡檢查時段(上午/下午)、PEG-ES服用方式這四項可能影響腸道清潔度的變量進行Logistic回歸分析。結(jié)果顯示年齡并不是影響腸道清潔度的主要因素[(61.2±1.3)歲對 (62.2±5.7)歲，P>0.05]，性別因素亦無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，因結(jié)腸鏡檢查時段不同而導(dǎo)致的腸道準(zhǔn)備時間不同同樣不影響腸道清潔度(P>0.05)；而PEG-ES服用方式則是對腸道清潔度能否達到excellent等級產(chǎn)生影響的主要因素(P<0.01)(表3)。

三、不良反應(yīng)

1. 不良反應(yīng)發(fā)生率：4例放棄檢查者經(jīng)核實均未服用PEG-ES，以最差結(jié)果納入統(tǒng)計分析。結(jié)果顯示A組惡心癥狀發(fā)生率明顯低于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，兩組間其余不良反應(yīng)發(fā)生率均無明顯差異(P>0.05)(表4)。

2. 不良反應(yīng)影響因素分析：分別按有無惡心、腹脹、腹痛、睡眠障礙分組，對性別、年齡、PEG-ES服用方式這三項可能影響受檢者癥狀主訴的變量進行Logistic回歸分析。結(jié)果顯示年齡因素對惡心、腹脹、腹痛癥狀的發(fā)生不產(chǎn)生影響(P>0.05)，但明顯影響睡眠質(zhì)量，發(fā)生睡眠障礙者年齡相對較輕[(58.3±5.8)歲對(63.4±5.5)歲，P<0.01]；性別因素對惡心、腹痛癥狀的影響亦不明顯(P>0.05)，但女性較男性更易發(fā)生腹脹和睡眠障礙(P<0.05)；PEG-ES服用方式對惡心癥狀的發(fā)生有顯著影響(P<0.05)，但不影響腹脹、腹痛、睡眠障礙的發(fā)生(P>0.05)(表5)。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較n(%)

討 論

目前國內(nèi)結(jié)腸鏡檢查的腸道準(zhǔn)備方案中，應(yīng)用最為普遍的是口服3 L PEG-ES，但臨床實踐中觀察到該方案存在一些不良反應(yīng)，常見的有腹脹、腹痛、

表1 兩組基本資料比較

表2 兩組BBPS評分比較

表3 腸道清潔度影響因素的Logistic回歸分析

表5 不良反應(yīng)影響因素的Logistic回歸分析

惡心、嘔吐等，同時結(jié)腸鏡觀察亦有不滿意之處。一項關(guān)于口服腸道準(zhǔn)備方案的系統(tǒng)綜述顯示，兩種常用方案PEG-ES和磷酸鈉溶液(NaP)的腸道清潔效果無明顯差異，NaP的耐受性雖優(yōu)于PEG-ES，但有較高的電解質(zhì)紊亂發(fā)生風(fēng)險[4]。因此，PEG-ES方案得到了較多關(guān)于結(jié)腸鏡檢查腸道準(zhǔn)備方案共識報告的推薦(Grade 1A)[5]。有鑒于此，本研究在保證PEG-ES總量(3 L)不變的前提下，對分次口服能否改善該方案的腸道清潔效果和耐受性進行了探討。

研究采用單盲、隨機對照方法，兩組研究對象人數(shù)相當(dāng)，性別構(gòu)成、平均年齡、結(jié)腸檢查完成率均無明顯差異。腸道清潔度的評估采用BBPS評分，該量表由波士頓大學(xué)醫(yī)學(xué)中心提出，評分反映的是腸道最終的清潔狀態(tài)，與結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量直接相關(guān)，具有很高的信度和效度，2010年開始在國內(nèi)推廣應(yīng)用[3，6]。本研究中分次分劑量口服PEG-ES的A組受檢者，除右半結(jié)腸BBPS評分與單次全量口服PEG-ES的B組相比無明顯差異外，左半結(jié)腸、橫結(jié)腸評分和總分均顯著高于B組；但根據(jù)實際臨床效果，兩種服用方式的腸道清潔質(zhì)量幾乎都能達到good等級，能滿足常規(guī)結(jié)腸鏡檢查的要求。然而，隨著放大內(nèi)鏡、色素內(nèi)鏡等內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，對腸壁微小、扁平病灶以及息肉腺管、毛細(xì)血管的觀察被強調(diào)，進而對腸道清潔質(zhì)量提出了更高的要求，達到excellent等級的腸道清潔質(zhì)量，將更適應(yīng)早癌篩查的要求。本研究結(jié)果顯示，對于達到excellent等級，PEG-ES分次分劑量口服較單次全量口服具有明顯優(yōu)勢。進一步對可能影響腸道清潔度的因素進行Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)PEG-ES服用方式與能否達到excellent等級有關(guān)，而性別、年齡、檢查時段對此均無影響。

關(guān)于腸道準(zhǔn)備不良反應(yīng)的問卷調(diào)查顯示，分次分劑量口服PEG-ES者的惡心癥狀發(fā)生率顯著低于單次全量口服者，而兩組PEG-ES總攝入量相當(dāng)，表明分次分劑量口服具有更好的耐受性；兩組腹脹、腹痛癥狀發(fā)生率均較低，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，至于Logistic回歸分析提示女性更易發(fā)生腹脹，可能與男、女性的胃容受性存在差異有關(guān)。關(guān)于睡眠障礙的發(fā)生情況，慣性思維會認(rèn)為晚間進行腸道準(zhǔn)備可能會因多次排便而影響睡眠，這正是分次口服方式令人難以接受的原因。然而本研究中兩組受檢者睡眠障礙發(fā)生率均較高，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。進一步的Logistic回歸分析顯示相對低齡者和女性睡眠障礙主訴更多，詢問顯示多數(shù)是由對次日結(jié)腸鏡檢查的擔(dān)憂所致，此干擾因素對結(jié)果產(chǎn)生較大影響，因此分次分劑量口服方式對睡眠的確切影響有待進一步研究。此外，Logistic回歸分析還顯示分次分劑量口服PEG-ES者的惡心主訴相對較少，證實該服用方式耐受性良好。

綜上所述，與單次全量口服相比，分次分劑量口服PEG-ES的結(jié)腸鏡檢查腸道準(zhǔn)備方案能獲得更滿意的腸道清潔效果且耐受性良好，但準(zhǔn)備時間較長可能會給受檢者帶來一定不便。鑒于高質(zhì)量的腸道清潔對于任何腸道檢查均至關(guān)重要，如何更好、更快并使受檢者更舒適地進行腸道準(zhǔn)備仍將是未來結(jié)腸鏡檢查相關(guān)研究的關(guān)注點之一。

1 Arditi C, Peytremann-Bridevaux I, Burnand B, et al; EPAGE Ⅱ Study Group. Appropriateness of colonoscopy in Europe (EPAGE Ⅱ). Screening for colorectal cancer[J]. Endoscopy, 2009, 41 (3): 200-208.

2 中華醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡學(xué)分會. 中國消化內(nèi)鏡診療相關(guān)腸道準(zhǔn)備指南(草案)[J]. 胃腸病學(xué), 2014, 19 (6): 354-356.

3 Lai EJ, Calderwood AH, Doros G, et al. The Boston bowel preparation scale: a valid and reliable instrument for colonoscopy-oriented research[J]. Gastrointest Endosc, 2009, 69 (3 Pt 2): 620-625.

4 Belsey J, Epstein O, Heresbach D. Systematic review: oral bowel preparation for colonoscopy[J]. Aliment Pharmacol Ther, 2007, 25 (4): 373-384.

5 Wexner SD, Beck DE, Baron TH, et al; American Society of Colon and Rectal Surgeons; American Society for Gastrointestinal Endoscopy; Society of American Gastro-intestinal and Endoscopic Surgeons. A consensus document on bowel preparation before colonoscopy: prepared by a task force from the American Society of Colon and Rectal Surgeons (ASCRS), the American Society for Gastro-intestinal Endoscopy (ASGE), and the Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES)[J]. Gastrointest Endosc, 2006, 63 (7): 894-909.

6 高燕，張厚德，林木賢，等. Boston腸道準(zhǔn)備量表應(yīng)用的信度評估[J]. 中華消化內(nèi)鏡雜志, 2012, 29 (2): 78-80.