孟凡冬 李文燕 周巧直 吳詠冬 冀 明 張澍田

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院消化內(nèi)科 北京市消化疾病中心(100050)

賁門失弛緩癥是一種食管運動障礙性疾病，主要特點為下食管括約肌(lower esophageal sphincter, LES)松弛障礙，食管體部正常蠕動消失，代之以同步收縮或無效收縮，臨床表現(xiàn)為吞咽困難、反流、胸部疼痛等癥狀。高分辨率測壓(high-resolution manometry, HRM)是一項評估食管動力的新技術(shù)，與傳統(tǒng)測壓相比，其測壓通道更多，排列更密集，可顯示食管全段、部分咽部以及胃內(nèi)壓力。配合其“時空圖”圖像顯示模式，可提供比傳統(tǒng)測壓更全面、細致、準確的結(jié)果[1]。芝加哥標準是目前HRM領(lǐng)域最具影響力的診斷標準，在其最新分類中將賁門失弛緩癥分為3個亞型[2]，Ⅰ型表現(xiàn)為食管無效動力；Ⅱ型表現(xiàn)為食管體部失蠕動，但有間歇性食管增壓；Ⅲ型表現(xiàn)為食管體部痙攣收縮。不同亞型的賁門失弛緩癥患者具有不同的臨床特點。本研究旨在應(yīng)用芝加哥分類標準評價我院未經(jīng)治療的初診賁門失弛緩癥患者的臨床和食管動力學(xué)特征。

對象與方法

一、研究對象

納入2012年1月-2014年4月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院消化科收治的賁門失弛緩癥患者33例，25例為未經(jīng)治療的初診患者，8例因曾行賁門球囊擴張、肉毒堿注射或Heller括約肌切開術(shù)治療剔除研究。25例患者中男11例，女14例，年齡15～70歲，平均(44.30±15.60)歲；病程1～10年，平均(2.40±2.02)年。所有患者均經(jīng)食管X線鋇餐造影和內(nèi)鏡檢查診斷為賁門失弛緩癥，以胸部增強CT除外食管外病變。

二、研究方法

回顧性分析25例患者的臨床癥狀(吞咽困難、胸痛、反流)、內(nèi)鏡、食管X線鋇餐造影表現(xiàn)以及HRM數(shù)據(jù)。

三、HRM

食管測壓采用36通道高分辨率固態(tài)測壓系統(tǒng)(Sierra Scientific Instruments, Los Angeles, CA，USA)，導(dǎo)管外徑為4.2 mm。禁食至少8 h后，受試者采取左側(cè)臥位接受測壓。將導(dǎo)管經(jīng)鼻腔插入食管，當(dāng)部分咽部、上食管括約肌(upper esophageal sphincter, UES)、食管體部、LES以及部分胃內(nèi)壓力全部顯示時(胃內(nèi)至少3個測壓通道)，將導(dǎo)管固定于鼻翼處。測壓內(nèi)容包括5 min靜息壓力(UES靜息壓、LES靜息壓)，5 mL水吞咽10次。采集的數(shù)據(jù)用ManoviewTM分析軟件分析，包括：①形態(tài)學(xué)參數(shù)：UES和LES的壓力反轉(zhuǎn)點位置、食管胃交界處(esophagogastric junction, EGJ)、LES長度、LES腹內(nèi)段長度；②LES松弛參數(shù)：完整松弛壓(integrated relaxation pressure, IRP)；③食管體部蠕動參數(shù)；④多次吞咽：完成1次吞咽過程中，UES開放2次或多次，每次UES的開放均伴隨咽部收縮，并且每2次UES開放的間隔時間小于5 s[3](圖1A)；⑤吞咽間歇出現(xiàn)“食管噯氣”，表現(xiàn)為短暫的UES開放，食管內(nèi)壓力降低[4](圖1B)。根據(jù)芝加哥分類標準[2]，將患者分為3個亞型。Ⅰ型(經(jīng)典型)：平均IRP≥15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，20 mm Hg等壓線水平，100%吞咽為無蠕動。Ⅱ型(食管增壓型)：平均IRP≥15 mm Hg，正常蠕動消失，全段食管增壓吞咽>20%。Ⅲ型(痙攣型)：平均IRP≥15 mm Hg，正常蠕動消失，節(jié)段性遠端食管收縮或痙攣性收縮>20%[2](圖2)。

A：多次吞咽：完成1次吞咽過程中，UES開放2次或多次，每次UES的開放均伴隨咽部收縮，并且每2次UES開放的間隔時間小于5 s；B：吞咽間歇出現(xiàn)“食管噯氣”，表現(xiàn)為短暫的UES開放，食管內(nèi)壓力降低

四、統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

一、賁門失弛緩癥分型和臨床特點

根據(jù)芝加哥分類標準，25例患者中Ⅰ型5例(20.0%)，平均年齡(42.30±15.12)歲；Ⅱ型15例(60.0%)，平均年齡(44.40±16.34)歲；Ⅲ型5例(20.0%)，平均年齡(45.40±17.06)歲。3種亞型患者的年齡構(gòu)成差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。25例患者均有吞咽困難，4例(26.7%)Ⅱ型患者表現(xiàn)為胸痛。反流的發(fā)生率在Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型患者中分別為60.0%(3/5)、53.3%(8/15)、20.0%(1/5)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.36)。

二、內(nèi)鏡和食管X線鋇餐造影

內(nèi)鏡和食管X線鋇餐造影顯示，食管擴張的發(fā)生率在Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型患者中分別為60.0%(3/5)、73.3%(11/15)、20.0%(1/5)，盡管食管擴張在Ⅰ型和Ⅱ型患者中的發(fā)生率高于Ⅲ型患者，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.11)。超聲內(nèi)鏡下25例患者均可見食管固有肌層增厚。

三、UES和LES相關(guān)參數(shù)

LES長度、LES腹內(nèi)段長度、LES靜息壓、UES靜息壓、IRP在3種亞型中差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

四、多次吞咽和吞咽間歇“食管噯氣”

本組患者中，多次吞咽和吞咽間歇出現(xiàn)“食管噯氣”的發(fā)生率分別為32.0%(8/25)和24.0%(6/25)，多次吞咽的發(fā)生率在 Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ 型中分別為40.0%(2/5)、33.3%(5/15)、20.0%(1/5)；吞咽間歇出現(xiàn)“食管噯氣”發(fā)生率在 Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ 型中分別為20.0%(1/5)、26.7%(4/15)、20.0%(1/5)，3種亞型間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

討 論

賁門失弛緩癥是一種原發(fā)性食管神經(jīng)肌肉病變，其發(fā)生與病毒感染和遺傳等所致的自身免疫反應(yīng)相關(guān)[5-6]。由于缺乏疾病特異的生物學(xué)標志，本病主要根據(jù)臨床表現(xiàn)、食管X線鋇餐造影、內(nèi)鏡檢查和食管測壓檢查確診。其中，X線和內(nèi)鏡檢查主要在于排除炎癥或腫瘤引起的食管狹窄，對診斷賁門失弛緩癥有一定的局限性，而食管測壓對診斷該病較為特異。HRM和不斷完善的芝加哥分類標準進一步提高了對該病的認識。本研究中，Ⅱ型賁門失弛緩癥患者的比例較Ⅰ型和Ⅲ型高，與以往文獻報道一致[3,7]。3種亞型患者均有吞咽困難，26.7%(4/15)的Ⅱ型患者表現(xiàn)為胸痛，提示胸痛可能由食管痙攣引起，Ⅲ型患者無胸痛表現(xiàn)，可能與本研究中該類型樣本量小有關(guān)。本組患者中盡管Ⅰ型例數(shù)較少，但反流的發(fā)生情況在Ⅰ型中較多見60.0%(3/5)，推測可能是因為Ⅰ型患者食管擴張較另外2種亞型更為嚴重。雖然，3種亞型均有LES松弛障礙和食管體部正常蠕動消失，但病理生理狀況不同。有學(xué)者[8]推測3種不同亞型可能代表疾病自然病程的不同階段。Jung等[9]的研究報道，與Ⅰ型和Ⅲ型相比，Ⅱ 型賁門失弛緩癥患者存在更高的LES靜息壓和IRP，且Ⅰ型賁門失弛緩癥患者中LES靜息壓和IRP高的患者年齡偏大。推測 Ⅰ 型賁門失弛緩癥可能是由于Ⅱ型賁門失弛緩癥經(jīng)歷長期食管排空障礙發(fā)展所致。然而，也有學(xué)者持不同觀點，Salvador等[10]的研究顯示Ⅰ型賁門失弛緩癥患者年齡較其他2種亞型年輕。然而，本組資料中，3種不同亞型的患者在年齡分布上差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與樣本量較小有關(guān)。此外，本研究顯示，LES腹內(nèi)段長度在3種亞型中差異無統(tǒng)計學(xué)意義；LES靜息壓和IRP在Ⅲ型患者中高于Ⅰ、Ⅱ型，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義；未發(fā)現(xiàn)LES功能障礙在不同亞型中存在差異。因此推測，3種亞型可能代表不同的病理生理狀況，而不同亞型是否代表疾病自然病程的不同階段還需長期隨訪研究評價。

A：Ⅰ型(經(jīng)典型)；B：Ⅱ型(食管增壓型)；C：Ⅲ型(痙攣型)

表1 不同亞型賁門失弛緩癥患者食管動力學(xué)指標比較

多次吞咽和吞咽間歇出現(xiàn)“食管噯氣”常發(fā)生于賁門失弛緩癥患者。推測UES開放可能是為了克服LES松弛障礙、維持食管“通暢”的一種代償機制[3]。本研究中，多次吞咽和吞咽間歇出現(xiàn)“食管噯氣”的發(fā)生率分別為32.0%和24.0%，3種亞型間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與Roman等[3]的報道一致。

綜上所述，HRM和不斷完善的芝加哥分類標準，進一步提高了我們對賁門失弛緩癥的認識。本研究顯示Ⅱ型賁門失弛緩癥患者較Ⅰ型和Ⅲ型比例更高，但還需大樣本、前瞻性的臨床研究和長期隨訪進一步評價賁門失弛緩癥患者HRM芝加哥分類的臨床意義。

1 Pandolfino JE, Ghosh SK, Rice J, et al. Classifying esophageal motility by pressure topography characteristics: a study of 400 patients and 75 controls[J]. Am J Gastroenterol, 2008, 103 (1): 27-37.

2 Bredenoord AJ, Fox M, Kahrilas PJ, et al. Chicago classification criteria of esophageal motility disorders defined in high resolution esophageal pressure topography[J]. Neurogastroenterol Motil, 2012, 24 (Suppl 1): 57-65.

3 Roman S, Zerbib F, Quenehervé L, et al. The Chicago classification for achalasia in a French multicentric cohort[J]. Dig Liver Dis, 2012, 44 (12): 976-980.

4 李莉，彭麗華. 高分辨率測壓法在食管動力檢測中的臨床應(yīng)用[J]. 胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志, 2011, 20 (3): 279-282.

5 Villanacci V, Annese V, Cuttitta A, et al. An immuno-histochemical study of the myenteric plexus in idiopathic achalasia[J]. J Clin Gastroenterol, 2010, 44 (6): 407-410.

6 Hoshino M, Omura N, Yano F, et al. Immunohisto- chemical study of the muscularis externa of the esophagus in achalasia patients[J]. Dis Esophagus, 2013, 26 (1): 14-21.

7 Min M, Peng LH, Yang YS, et al. Characteristics of achalasia subtypes in untreated Chinese patients: a high-resolution manometry study[J]. J Dig Dis, 2012, 13 (10): 504-509.

8 Pandolfino JE, Kwiatek MA, Nealis T, et al. Achalasia: a new clinically relevant classification by high-resolution manometry[J]. Gastroenterology, 2008, 135 (5): 1526-1533.

9 Jung KW, Jung HY, Yoon IJ, et al. Basal and residual lower esophageal pressures increase in old age in classic achalasia, but not vigorous achalasia[J]. J Gastroenterol Hepatol, 2010, 25 (8): 1452- 1455.

10 Salvador R, Costantini M, Zaninotto G, et al. The preoperative manometric pattern predicts the outcome of surgical treatment for esophageal achalasia[J]. J Gastrointestinal Surg, 2010, 14 (11): 1635-1645.