王 蓉 黃惠泉 王富文 姜 新 朱 軍 華國安

上海市浦東新區(qū)光明中醫(yī)醫(yī)院消化內科(201300)

近年全球結直腸癌發(fā)病率以每年2%的速度上升，我國高達每年4.2%[1]。如何發(fā)現(xiàn)早期結直腸癌和癌前病變，已成為結直腸癌研究的重點課題。本研究通過采用內鏡下乙酸染色結合窄帶成像(NBI)內鏡，利用乙酸噴灑后能迅速凸顯黏膜表面腺管形態(tài)、有效去除黏膜表面黏液等特點，為NBI觀察微血管形態(tài)提供更清晰的形態(tài)結構，再結合黏膜變白至恢復正常的時間和靶向活檢，旨在對結直腸可疑病灶進行觀察，從而為結直腸癌和癌前病變的篩查和治療提供一種方法。

對象與方法

一、研究對象

收集2011年11月-2013年7月上海市浦東新區(qū)光明中醫(yī)醫(yī)院接受結腸鏡檢查的1 636例患者，檢出180例早期結直腸癌和癌前病變的患者(包括隆起型、平坦型病灶)，診斷符合“中國早期大腸癌內鏡診治共識意見”[2]和“中國大腸腫瘤篩查、早診早治和綜合預防共識意見”[3]。排除標準：①腸道準備差影響觀察者；②家族性腺瘤性息肉??；③炎癥性腸?。虎芤阎慕Y直腸癌；⑤不能耐受結腸鏡檢查、對染色劑過敏等的患者。本研究方案經浦東新區(qū)光明中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會審核批準，所有患者檢查前均簽署知情同意書。

二、研究方法

1. 主要試劑、儀器：本組患者檢查所用內鏡主機為Olympus CF-H260AI，冷光源型號為CLV-260SL,監(jiān)視器型號為SONY LMD-2140MD，高清顯示器分辨率1 026×768(北京天助盈通技術有限公司)，2%的乙酸(上海寶鼎釀造有限公司，以蒸餾水稀釋)，0.4%的靛胭脂溶液(南京微創(chuàng)醫(yī)學科技有限公司)。

2. 檢查方法：本研究為前瞻性、按檢查方法分組的平行對照臨床試驗。將復方聚乙二醇電解質散溶于2 000 mL水，患者接受結腸鏡前口服并繼續(xù)飲水1 000 mL行腸道清潔準備。常規(guī)進鏡至回盲部，對可疑早期結直腸癌和癌前病變的病灶按以下順序進行觀察：①NBI組：進鏡時發(fā)現(xiàn)可疑病灶，用清水沖洗病變表面，切換到NBI模式觀察內鏡圖像清晰度、腺管形態(tài)和微血管形態(tài)；②乙酸染色結合NBI組(聯(lián)合組)：病灶表面和鄰近區(qū)域局部噴灑2%的乙酸10～20 mL，突出黏膜表面結構，并觀察內鏡圖像清晰度、黏膜變白至恢復正常的時間、腺管形態(tài)，黏膜表面完全白化后，切換到NBI模式觀察微血管形態(tài)；③靛胭脂組：退鏡時即待黏膜白化恢復正常后，病灶再次用清水沖洗，將0.4%的靛胭脂溶液5 mL噴灑于病灶和鄰近區(qū)域，30 s后觀察內鏡圖像清晰度、腺管形態(tài)。為避免三種檢查方法之間的互相干擾，嚴格按操作步驟，靛胭脂染色在退鏡時進行，即待黏膜白化完全恢復正常后行靛胭脂染色。同時于病灶處靶向取活檢、內鏡下切除或外科手術后標本送病理，由病理科經驗豐富的醫(yī)師根據(jù)世界衛(wèi)生組織診斷標準[4]，作出病理診斷。比較內鏡診斷和病理診斷的一致性，分析不同檢查方法對結直腸癌和癌前病變的診斷價值。

3. 評價標準：腺管形態(tài)、微血管形態(tài)、黏膜白化時間任一指標提示癌或癌前病變者判斷為癌或癌前病變。由兩位高年資內鏡醫(yī)師對內鏡圖像清晰度進行評分，1分，不清楚；2分，模糊可見；3分，較清晰；4分，非常清晰。病變黏膜表面腺管形態(tài)按Kudo’s分型法[5]分為5型：Ⅰ 型為規(guī)則圓形小窩，為正常黏膜；Ⅱ型為星狀、乳頭狀小窩，為炎性或增生性病灶；ⅢL型為大管狀或大圓盤形小窩，為管狀腺瘤；ⅢS型為小管狀或小圓盤形小窩，多為腺瘤和早期癌；Ⅳ型為樹枝狀或腦回狀，為絨毛狀腺瘤；ⅤI型：極不規(guī)則小窩，多為早期癌；ⅤN型為小窩缺如呈無結構型，多為浸潤性癌。微血管形態(tài)按佐野分型法[6]分為3型：Ⅰ 型：黏膜表面結構為規(guī)整的蜂巢樣，血管網不可見，為增生性息肉；Ⅱ 型：黏膜表面結構蜂巢樣圓形，周圍規(guī)整的血管網，血管管徑均勻，多為腺瘤性病灶，病變來自黏膜層；Ⅲ 型：圍繞腺管開口周圍的血管不規(guī)整分支中斷，血管粗細不均，Ⅲ 型分為ⅢA型和ⅢB型[3]，ⅢA病理類型多為腺瘤，病變浸潤至黏膜下淺層，ⅢB病理類型多為癌，病變浸潤至黏膜下深層。根據(jù)乙酸噴灑后黏膜變白至恢復正常的時間，將黏膜白化時間分為[7]：>60 s，黏膜持續(xù)發(fā)白；31～60 s，白色延遲消退；6～30 s，白色早期消失；0～5 s，無反應；腫瘤周邊的黏膜和輕度腺瘤為持續(xù)發(fā)白，腺瘤和非浸潤性癌為白色早期消失，黏膜下癌和浸潤性癌均為無反應。病理活檢結果分為炎癥、增生性、管狀腺瘤、絨毛狀腺瘤、早期癌和浸潤性癌，腺瘤可伴低級別上皮內瘤變(LGIN)(包括輕度、中度異型增生)或伴高級別上皮內瘤變(HGIN)(重度異型增生)，早期癌指局限于黏膜層或黏膜下淺層(距黏膜肌層<1 000 μm, SM1)的病變，浸潤性癌指浸潤至黏膜下層SM2及以下的病變[4,8]。

三、統(tǒng)計學分析

采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料用頻數(shù)和百分率表示，組間比較用χ2檢驗。對檢查方法的敏感性、特異性、準確率行四格表的診斷試驗分析等方法。觀察者間一致性評價行κ檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、 一般資料

本組180例結直腸癌患者中，男111例，女69例；年齡26～95歲，平均60.1歲。共檢出236例病灶，非腫瘤性病灶85例，其中炎性息肉39例，增生性息肉46例。腫瘤性病灶151例，其中腺瘤性息肉135例，包括管狀腺瘤(圖1)91例、絨毛狀或管狀絨毛狀腺瘤44例，腺瘤性息肉伴LGIN(圖2)107例、伴HGIN 28例；早期癌(圖3)5例；浸潤性癌(圖4)11例。

二、內鏡圖像清晰度的比較

聯(lián)合組腺管形態(tài)的內鏡圖像清晰度明顯優(yōu)于NBI組、靛胭脂組(χ2=15.113，P=0.000；χ2=6.128，P=0.013)；聯(lián)合組微血管形態(tài)的內鏡圖像清晰度亦明顯優(yōu)于NBI組(χ2=7.384，P=0.007)(表1)。

表1 三組內鏡圖像清晰度的比較(n)

三、三組腺管形態(tài)、微血管形態(tài)和黏膜白化時間與組織病理學結果符合的關系

聯(lián)合組、NBI組、靛胭脂組對結直腸癌和癌前病變的診斷總符合率分別為91.9%(217/236)、89.0%(210/236)、86.9%(205/236)，聯(lián)合組的診斷總符合率與NBI組、靛胭脂組相比差異均無統(tǒng)計學意義(χ2=1.204，P=0.273；χ2=3.221，P=0.073)。聯(lián)合組腺管形態(tài)的診斷符合率明顯優(yōu)于NBI組(χ2=4.490，P=0.034)，與靛胭脂組無明顯差異(χ2=2.161，P=0.142)，NBI組與靛胭脂組亦無明顯差異(χ2=0.435，P=0.510)。聯(lián)合組微血管形態(tài)的診斷符合率與NBI組無明顯差異(χ2=0.591，P=0.442)。

聯(lián)合組、NBI組、靛胭脂組Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型腺管形態(tài)診斷結直腸癌(早癌和浸潤性癌)和癌前病變(結直腸腺瘤)的敏感性分別為94.0%、90.8%、90.0%，特異性分別為87.4%、75.8%、81.4%，準確率分別為91.5%、84.8%、86.9%，陽性預測值分別為 92.7%、84.8%、89.4%，陰性預測值分別為 89.4%、87.1%、82.4%；聯(lián)合組和NBI組Ⅱ型、Ⅲ型微血管形態(tài)診斷結直腸癌和癌前病變的敏感性分別為 92.8%、92.5%，特異性分別為88.1%、83.2%，準確率分別為91.1%、89.0%，陽性預測值分別為93.4%、90.1%，陰性預測值分別為87.1%、87.1%；聯(lián)合組黏膜白化時間<30 s診斷結直腸癌和癌前病變的敏感性為92.2%，特異性為88.0%，準確率為 90.7%，陽性預測值為93.4%，陰性預測值為 85.9%(表2)。

四、聯(lián)合組腺管形態(tài)、微血管形態(tài)和黏膜白化時間對浸潤深度的診斷

聯(lián)合組ⅤN型或高度不規(guī)則ⅤI型腺管形態(tài)診斷浸潤性癌的敏感性、特異性、準確率、陽性預測值、陰性預測值分別為71.4%、96.7%、88.6%、90.9%、87.9%；ⅢB型微血管形態(tài)診斷浸潤性癌的敏感性、特異性、準確率、陽性預測值、陰性預測值分別為66.7%、96.6%、86.3%、90.9%、84.9%；而黏膜白化時間0～5 s診斷浸潤性癌的敏感性、特異性、準確率、陽性預測值、陰性預測值分別為 66.7%、96.6%、86.3%、90.9%、84.9%(表3)。

五、觀察者間的一致性

觀察者間一致性評價的平均κ值0.792，一致性評價強度為較好。

表2 三組腺管形態(tài)、微血管形態(tài)和黏膜白化時間與組織病理學結果的符合關系

A：普通白光；B：NBI觀察；C：乙酸染色；D：聯(lián)合組；E：靛胭脂染色；F：HE染色(×10)

A：普通白光；B：NBI觀察；C：乙酸染色；D：聯(lián)合組；E：靛胭脂染色；F：HE染色(×10)

A：普通白光；B：NBI觀察；C：乙酸染色；D：聯(lián)合組；E：靛胭脂染色；F：HE染色(×10)

表3 乙酸染色后NBI內鏡下腺管形態(tài)、微血管形態(tài)和黏膜白化時間對浸潤性和非浸潤性癌的預測(n)

討 論

結直腸腺瘤是主要的結直腸癌癌前病變。早期結直腸癌(M、SM1)和結直腸腺瘤均可在內鏡下治療。黏膜下深層浸潤性癌(SM2以下)存在淋巴結轉移風險，不能內鏡下治療，但病變經活檢后可能造成能內鏡下治療的病灶黏膜與黏膜下層發(fā)生粘連，為下一步內鏡治療帶來困難，故依據(jù)內鏡下形態(tài)判斷病變性質成為臨床需要[9-10]。

早期結直腸癌、結直腸腺瘤與炎性、增生性病灶的黏膜表面腺管形態(tài)和微血管形態(tài)明顯不同，目前常采用色素內鏡、NBI、放大內鏡等觀察腺管形態(tài)和微血管形態(tài)。0.4%的靛胭脂為色素內鏡常用的染色劑，利用靛胭脂可沉積于腺管開口內，使腺管開口隱窩著色，清楚顯示腺管開口形態(tài)和大小，且靛胭脂易于用水沖洗，可反復染色。本研究結果顯示靛胭脂染色對結直腸癌和癌前病變的診斷總符合率為86.9%。但靛胭脂易受黏膜表面黏液的影響，可出現(xiàn)染色不均，且染色可使清晰的微血管形態(tài)變得模糊；此外靛胭脂有毒性，價格亦不便宜，尚未能在中小型醫(yī)院普及。NBI是電子染色內鏡，已成為目前診斷結直腸癌和癌前病變的主要手段之一[11-13]。NBI具有下列特點：①操作簡單、方便，無需染色，通過簡單的按鈕即可完成普通內鏡與NBI之間的轉換，并可對病變反復觀察；②可避免因染色劑不均而導致對病變的錯誤判斷；③避免染色劑的毒副作用；④顯示微血管形態(tài)更有優(yōu)勢[14]。本研究NBI對結直腸癌和癌前病變的診斷總符合率較高，為89.0%。

乙酸噴灑黏膜表面后，可破壞黏液層中糖蛋白的二硫鍵，使糖蛋白的四聚體結構解聚，導致黏液變稀，易被洗去，起清潔黏膜表面的作用。乙酸還可產生黏膜白化效應：①細胞內結構的改變：乙酸噴灑后增加了上皮細胞表面不反光物質，并掩蓋了上皮下血管網，從而出現(xiàn)短暫的“白化效應”，突出黏膜表面形態(tài)結構；②細胞間結構的影響：腺體或隱窩開口是乙酸滲入通道之一，增加了細胞暴露于乙酸的表面積，使有腺體的黏膜總體變厚、發(fā)白，小凹形態(tài)清楚顯示，可觀察到清晰的腺管形態(tài)[15-16]。乙酸染色后可能會引起微血管損失，故需等待1 min待黏膜白化恢復正常再用NBI觀察，可取得較好的效果。本研究中，乙酸噴灑黏膜表面后NBI下可見清晰的腺管形態(tài)和微血管形態(tài)，其內鏡圖像清晰度明顯優(yōu)于NBI和(或)靛胭脂染色。由此可見，應用乙酸噴灑結合NBI內鏡，可取長補短，發(fā)揮兩種方法的優(yōu)勢。

本研究結果顯示，乙酸染色結合NBI的圖像清晰度明顯優(yōu)于靛胭脂和單一NBI；診斷的總符合率與單一NBI和靛胭脂染色無明顯差異；對腺管形態(tài)的觀察優(yōu)于單一NBI，與靛胭脂無明顯差異；對微血管形態(tài)的觀察與單一NBI均無明顯差異。若腺管形態(tài)為Ⅰ、Ⅱ型，微血管形態(tài)為Ⅰ型，黏膜白化時間>1 min，病灶多為炎性或增生性病灶，可內鏡隨訪或內鏡下治療(右側結腸的增生性息肉亦需行摘除治療)；若腺管形態(tài)為Ⅲ、Ⅳ型、微血管形態(tài)為Ⅱ型、ⅢA型、黏膜白化時間為31～60 s，病灶多為腺瘤，行內鏡下摘除；若腺管形態(tài)為輕度不規(guī)則ⅤI型、微血管形態(tài)為ⅢA型、黏膜白化時間為6～30 s，則有一定的早癌傾向，應盡早行ESD或EMR治療；若腺管形態(tài)為ⅤN型或高度不規(guī)則ⅤI型、微血管形態(tài)為ⅢB型、黏膜白化時間為0～5 s，病灶多為浸潤性癌，需行外科手術治療。

綜上所述，乙酸染色結合NBI能清晰顯示早期結直腸癌和癌前病變的腺管形態(tài)和微血管形態(tài)，且與病理診斷具有較好的一致性，可判斷其可能的病理類型和是否伴有浸潤。乙酸價格低廉，NBI內鏡檢查方便，避免了染色劑對人體的危害，兩者結合，效果優(yōu)于單一NBI和靛胭脂染色，大大提高了早期結直腸癌和癌前病變的診斷率，值得臨床推廣使用。但目前對乙酸染色后黏膜表面形態(tài)的認識仍不足并缺乏診斷標準，今后仍需深入、大規(guī)模、多中心研究進一步明確。本課題組今后將嘗試使用2011年Hewett等提出的更簡便、易行的非放大內鏡下NBI觀察的國際結直腸NICE分型系統(tǒng)。

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