李洪明

羅平縣人民醫(yī)院泌尿外科，云南曲靖 655800

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)是慢性腎衰竭患者最常見的并發(fā)癥之一，不僅可以嚴(yán)重?fù)p害患者的骨骼，而且還可以出現(xiàn)神經(jīng)毒性和神經(jīng)肌肉癥狀以及其他與PTH過高、血鈣過高或轉(zhuǎn)移性鈣化有關(guān)的其他癥狀。繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的嚴(yán)重程度隨著血清甲狀旁腺素（iPTH）的升高而加重。繼發(fā)性甲旁亢也常發(fā)生于維持性血液透析患者，不僅縮短了慢性腎衰竭患者的存活時(shí)間，也嚴(yán)重降低了患者的生存質(zhì)量，因此，如何提高血清iPTH的清除率成為延長慢性腎衰竭維持性血液透析患者生命的重要突破口。筆者對我院血透科從2008年1月—2010年1月2年間采用血液透析濾過（HDF）和血液透析濾過加灌流（HDF+HP）兩種不同的血液凈化方式對維持性血液透析患者的iPTH的清除效果進(jìn)行對比觀察，同時(shí)觀察了該類患者的皮膚瘙癢癥狀在兩種方法影響下的表現(xiàn)?，F(xiàn)進(jìn)行如下報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對于我院自2008年1月—2010年1月2年間治療的280例慢性腎功能不全的患者中選取符合選入標(biāo)準(zhǔn)的60例慢性腎功能衰竭維持性血液透析患者，其中男性45例，女性15例，年齡25～75（53.2±13.3）歲，透析時(shí)間 6～70（24.5±15.5）個(gè)月，每周透析2～3次，每次3 h。原發(fā)病：慢性腎小球腎炎20例，高血壓腎病10例，糖尿病腎病15例，慢性梗阻性腎病7例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎炎8例。60例患者在接受2個(gè)月基礎(chǔ)治療(包括飲食控制、電解質(zhì)平衡和降血壓等)后，采取隨機(jī)數(shù)表法完全隨機(jī)平均分為兩組，每組30例，治療期為3個(gè)月，對照組為HDF組，實(shí)驗(yàn)組為HDF+HP組。

1.2 設(shè)備與方法

兩組患者均使用日本尼普洛血濾機(jī)治療，全部采用碳酸鹽透析液，采用低分子肝素抗凝，透析液流量為500mL/min。每例患者透析開始前至結(jié)束透析回血前均抽血進(jìn)行送檢，檢測項(xiàng)目為iPTH。兩組的治療時(shí)間均為3h。血液透析濾過組（HDF）置換液量35～45mL/min，血液流量 220mL/min；血液透析濾過＋灌流（HDF+HP）則在相同條件下進(jìn)行HDF1h后應(yīng)用血液灌流器繼續(xù)治療2h，血液灌流器選用淄博康貝醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的RA130灌流器，設(shè)置參數(shù)同HDF組。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

使用SPSS 14.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，其中計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較使用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.01為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種治療方式在應(yīng)用前后對iPTH的清除效果比較

兩種治療方式清除iPTH的不同效果比較（見表1）。結(jié)果顯示治療前兩組iPTH無明顯差異 （P＞0.01）。治療后HDF組iPTH濃度下降，P＜0.01；HDF+HP 組 iPTH 濃度下降，P＜0.01；治療后iPTH濃度HDF+HP組較HDF組降低更顯著（P＜0.01）。

表1 治療前后兩種治療方式對iPTH的比較（±s）

表1 治療前后兩種治療方式對iPTH的比較（±s）

注：為同組治療前后比較。

組別 例數(shù) 治療前（pmo1／L） 治療后（pmo1／L）HDF HDF+HP P 30 30 453.97±107.55 522.14±145.22＞0.05 277.65±88.55 159.43±72.16＜0.01

2.2 比較兩組患者在不同治療方式下皮膚瘙癢的表現(xiàn)

結(jié)果如表2所示，HDF+HP患者的皮膚瘙癢緩解率明顯高與HDF 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表2 兩組皮膚瘙癢緩解情況比較[n（%）]

3 討論

iPTH是由人體內(nèi)的甲狀旁腺主細(xì)胞分泌的一種激素，iPTH及相關(guān)受體存在于多個(gè)組織器官中，人體幾乎所有器官均為iPTH的靶器官，所以，慢性腎功能衰竭患者iPTH升高可表現(xiàn)為全身系統(tǒng)的異常，如周圍神經(jīng)病變、腎性骨病、異位鈣化等。大量的臨床證據(jù)顯示ERSD患者存在繼發(fā)性免疫功能障礙，這類人群除了容易發(fā)生各種急慢性感染和腫瘤外，其對人體主動(dòng)免疫的反應(yīng)性也顯著低于正常人群[1]。另一方面淋巴細(xì)胞表面也表達(dá)部分相應(yīng)的甲狀旁腺受體，故繼發(fā)性甲旁亢能夠直接影響血液透析患者的免疫功能。據(jù)報(bào)道，iPTH升高也可以引起慢性腎衰竭患者繼發(fā)高血壓[2]。孫艷艷等提供慢性腎功能不全患者繼發(fā)iPTH升高的危險(xiǎn)因素，認(rèn)為繼發(fā)性甲旁亢是慢性腎功能不全患者常見的并發(fā)癥，酸中毒、血鈣降低、高血壓等都是其危險(xiǎn)因素，血磷及血肌酐升高被認(rèn)為是慢性腎衰竭患者繼發(fā)性甲旁亢的兩個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3]。

本文通過對比觀察應(yīng)用兩種血液凈化方式對甲狀旁腺素的清除效果發(fā)現(xiàn)，對照組（HDF組）和實(shí)驗(yàn)組（HDF+HP組）均有明顯的清除iPTH的效果，但實(shí)驗(yàn)組的濃度下降顯著高于對照組（P＜0.01）。在對于皮膚瘙癢的緩解上，實(shí)驗(yàn)組（HDF+HP組）也明顯高于對照組（HDF組），故可以認(rèn)為緩解這類患者的皮膚瘙癢，不僅與清除iPTH有關(guān)，還可能與其他因素有關(guān)。①血液灌流可能同樣可以吸附iPTH，降低其濃度。②血液灌流也可能吸附其他的有毒分子和炎癥因子，有利于改善慢性腎衰竭患者的微炎癥狀態(tài)。因此我們建議對普通的維持性血液透析患者應(yīng)進(jìn)行定期的血液灌流和血液透析濾過治療，以減少該類患者的并發(fā)癥。臨床上可以根據(jù)具體情況，適當(dāng)推廣HDF+HP的應(yīng)用范圍。

[1]金麗娜，繆立英，何小舟，等.兩種血液凈化方法對維持性血液透析患者血清FGF-23的影響[J]．齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012（24）:3327-3329.

[2]王海云，李麗萌，李雪梅，等．終末期腎病患者的獲得性免疫缺陷和甲狀旁腺激素水平的關(guān)系[J]．中國血液凈化，2011，4（10）：189－193．

[3]程永衡.不同血液凈化方法對維持性血液透析患者血清β2-微球蛋白和甲狀旁腺激素清除率的探討[J]．中國血液凈化,2012,11（8）:433-435.