陳 燁 朱春玲

貴陽醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，貴州貴陽 550004

原發(fā)性腎病綜合征（PNS）具有多種并發(fā)癥，急性腎損傷（AKI）是其中最嚴(yán)重、最常見的并發(fā)癥之一[1]。PNS合并AKI具有無誘因發(fā)生腎功能急劇惡化、少尿或無尿等臨床表現(xiàn)[2]。已有臨床研究表明，早期、有效治療可促使PNS合并AKI患者腎功能不全癥狀得到顯著改善，因此該疾病的早期診斷具有重要臨床意義。為對這一疾病有效診斷方法進(jìn)行深入探討，筆者對我院收治PNS合并AKI患者的臨床表現(xiàn)與病理特征進(jìn)行總結(jié)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2010年3月—2012年9月收治PNS患者82例，其中合并AKI患者42例作觀察組，AKI誘發(fā)原因：藥物誘發(fā)4例，感染誘發(fā)7例，不明原因誘發(fā)31例；以未合并AKI患者40例作對照組。兩組患者均行腎活檢，且均展開1年以上隨訪。

1.2 方法

對患者基本資料進(jìn)行詳細(xì)調(diào)查，主要包括性別與年齡，在每次隨訪時為患者測量心率、血壓與24 h尿量，對臨床表現(xiàn)進(jìn)行觀察；在患者入院后第2天清晨抽取5mL空腹靜脈血液，在3000r/min下進(jìn)行10min離心，分離上清液并置于-70℃?zhèn)錂z。利用全自動血細(xì)胞分析儀展開血常規(guī)測定，利用生化分析儀測定24 h尿蛋白定量；利用全自動生化分析儀檢測患者空腹時血肌酐（Scr）、血尿素氮（BUN）、血脂、血漿白蛋白（ALB）。在B超引導(dǎo)作用下，按照無菌操作原則行經(jīng)皮穿刺腎下極活檢獲取腎組織，利用FAA復(fù)合固定液對標(biāo)本進(jìn)行24 h固定，在常規(guī)濃度梯度乙醇下脫水，展開HE、PASM、PAS與Mason染色，制作石蠟切片或冰凍切片，利用電鏡檢查及免疫熒光法對腎臟病理類型進(jìn)行確定。

1.3 判定標(biāo)準(zhǔn)

高血壓：血壓＞140/90mmHg（1mmHg 約為 0.133kPa）；低血容量：血壓＜90/60mmHg；漿膜腔積液指經(jīng)B超、X線與CT檢查確認(rèn)存在心包積液、胸水與腹水中的一種。合并心力衰竭：NT-proBNP高于2000 pg/mL或BNP高于400 pg/mL；合并肺水腫：患者有嚴(yán)重呼吸困難表現(xiàn)，心率加快，伴隨咳嗽表現(xiàn)，所咳痰為粉紅色或白色泡沫樣，兩肺間滿布哮鳴音和濕啰音，在CT檢查或X線檢查時可見肺門陰影模糊且肺血管中紋理不清楚，嚴(yán)重患者有典型蝴蝶狀。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

利用統(tǒng)計學(xué)分析軟件SPSS 18.0對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，利用（±s）形式表示計量資料。組間對比采用t檢驗，組內(nèi)對比采用χ2檢驗，當(dāng)P＜0.05時差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床指征對比

對照組患者年齡為（38.4±8.2）歲,24 h尿量為年齡為（875.6±18.4）mL；觀察組患者年齡為（35.7±7.9）歲，24 h尿量為年齡為（518.4±18.4）mL；其他指標(biāo)具體情況見表1。兩組患者年齡、男性比例、合并腎炎綜合癥與低血容量等指標(biāo)間均無顯著差異（P＞0.05），觀察組合并肺水腫與心力衰竭比例、24 h尿量、高血壓及漿膜腔積液比例均顯著高于對照組（P<0.05）。

表1 兩組患者臨床指標(biāo)對比[n（%）]

2.2 腎臟病理學(xué)分析

在觀察組42例中局部病灶節(jié)段腎小球硬化5例 （11.90%），微小病變腎病 28例（66.67%），IgA腎病 3例（7.14%），非 IgA系膜增生性腎小球腎炎5例（11.90%），膜性腎病1例（2.38%）。其中腎間質(zhì)中可見廣泛性水腫患者30例（71.43%），同時腎小球上皮細(xì)胞可見灶性壞死、空泡變形與腫脹現(xiàn)象；8例患者（19.05%）可見腎間質(zhì)中存在單核細(xì)胞浸潤與大量淋巴細(xì)胞，2例 （4.76%）可見腎小管管型沉積，主要為顆粒管型與蛋白管型；2例（4.76%）有亞急性腎小管壞死伴間質(zhì)纖維化合并發(fā)生。對照組局部病灶節(jié)段腎小球硬化 5例（12.50%），微小病變腎病 19例（47.5%），IgA腎病4例（10.00%），非IgA系膜增生性腎小球腎炎3例（7.50%），膜性腎病9例（22.50%）。對比可知，觀察組微小病變腎病比例顯著高于對照組（χ2=5.23，P=0.04，P<0.05），膜性腎病發(fā)生率顯著低于對照組（χ2=6.13，P=0.03，P＜0.05）。

3 討論

PNS屬于臨床常見綜合征，并非是獨立性疾病，而是在多種病理作用過程中造成腎小球毛細(xì)血管濾過膜損傷，致使患者低白蛋白血癥、大量蛋白尿、無尿或少尿、血脂代謝異常與全身高度水腫等的表現(xiàn)的癥候群。PNS患者中約2.1%～8.8%并發(fā)AKI[3]，當(dāng)PNS并發(fā)AKI后，會導(dǎo)致患者病情進(jìn)一步加重，致使PNS治療難度大幅增加，對預(yù)后極為不利[4]。

國外研究表明，PNS合并AKI患者腎小球病變較輕，比例為85%左右。在本次研究中，患者腎臟病理表現(xiàn)以微小病變腎病為主，占比為66.67%，與文獻(xiàn)報道類似。本研究顯示兩組患者年齡、男性比例、合并腎炎綜合癥與低血容量等指標(biāo)間均無顯著差異（P＞0.05），由此可見性別比例、年齡、低血容量與腎炎綜合癥等合并癥和PNS患者發(fā)生AKI間無顯著相關(guān)性。PNS合并AKI主要病因是腎間質(zhì)高度水腫引發(fā)，本組患者合并肺水腫比例為26.2%，71.43%患者肺間質(zhì)間可見廣泛性水腫，19.05%可見腎間質(zhì)中存在單核細(xì)胞浸潤與大量淋巴細(xì)胞，這一結(jié)果提示PNS合并AKI發(fā)病與腎間質(zhì)病變有重要關(guān)聯(lián)。

同時，血液動力學(xué)變化易形成腎小靜脈血栓，可導(dǎo)致腎小管上皮細(xì)胞出現(xiàn)局部變形、腫脹與壞死現(xiàn)象，促使腎臟急性損傷加劇。尿液中蛋白質(zhì)增多可促使腎小管中上皮細(xì)胞重吸收增加，致使上皮細(xì)胞受到較大毒性作用；小管上皮細(xì)胞的顆粒變形與空泡變形現(xiàn)象，可致使局灶性脫落與壞死現(xiàn)象。通過對PNS合并AKI臨床表現(xiàn)分析可知，PNS合并AKI患者更易發(fā)生急性肺水腫、高血壓、心力衰竭與漿膜腔積液等癥狀。另外，已有報道表明，腎病綜合征預(yù)后不僅和腎小球病變程度有一定關(guān)聯(lián)，同時與腎小管間質(zhì)病變嚴(yán)重程度有密切關(guān)系。

總之，AKI屬于PNS嚴(yán)重并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)較重，病理改變中最常見的是微小病變腎病，且通常有嚴(yán)重腎間質(zhì)損害伴隨發(fā)生[5]。當(dāng)PNS患者發(fā)生相應(yīng)癥狀時，臨床醫(yī)師應(yīng)警惕AKI的發(fā)生，及時展開早期診斷并給予積極治療。

[1]馮微微，包蓓艷.原發(fā)性腎病綜合征并發(fā)急性腎損傷相關(guān)因素分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2013,51（12）：33-35.

[2]劉靜，李紹梅，薛雯，等.原發(fā)性腎病綜合征并發(fā)急性腎損傷患者血清及腎組織中NGAL的表達(dá)及意義[J].中國病理生理雜志，2012,28（11）：1982-1984.

[3]楊海，原發(fā)性腎病綜合征并發(fā)急性腎損傷的相關(guān)因素分析[J].實用預(yù)防醫(yī)學(xué)，2011,18（7）：1312-1314.

[4]鄭育，張益前，毛朝鳴，等．原發(fā)性腎病綜合征并發(fā)急性腎衰竭患者臨床病因與病理分析[J].臨床內(nèi)科雜志，2007，21(5)：311-313．

[5]王海燕.腎臟病學(xué)[M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008,269-270，940,948.