方芳

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2014.23.28

摘 要 目的：探究產(chǎn)后出血并發(fā)彌漫性血管內(nèi)凝血患者的臨床表現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)以及治療方法。方法：2010-2013年收治產(chǎn)后出血并發(fā)彌漫性血管內(nèi)凝血患者26例，回顧性分析臨床資料，歸納其臨床特點(diǎn)、治療方案及臨床應(yīng)用效果。結(jié)果：所有患者均順利搶救成功，圍產(chǎn)兒中出現(xiàn)8例死胎。結(jié)論：對產(chǎn)后出血并發(fā)彌漫性血管內(nèi)凝血患者做到早診斷、早治療是搶救成功概率提高的重要保障，如有必要?jiǎng)t果斷將子宮切除并及時(shí)補(bǔ)充凝血因子，肝素的使用要遵循小心謹(jǐn)慎的原則，最大程度提高患者搶救成功概率和生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞 產(chǎn)后出血；彌漫性血管內(nèi)凝血；臨床觀察

Clinical analysis of 26 cases with postpartum hemorrhage complicated with disseminated intravascular coagulation

Fang Fang

The First People's Hospital of Shangqiu City，Henan 476100

Abstract Objective：To explore the clinical manifestation，diagnostic criteria and therapeutic method of patients with postpartum hemorrhage complicated with disseminated intravascular coagulation.Methods：26 cases with postpartum hemorrhage complicated with disseminated intravascular coagulation were selected from 2010 to 2013.We retrospectively analyzed the clinical data and summarized the clinical characteristics，therapeutic schedules and clinical application effects.Results：All cases were successfully rescued，and 8 dead fetus were in the perinatal infants.Conclusion：Early diagnosis and treatment are important safeguards to improve the rescue successful probability of patients with postpartum hemorrhage complicated with disseminated intravascular coagulation.If necessary，patients should be hysterectomized decidedly and supplemented clotting factors in time.The use of heparin should follow the principle of caution to improve the rescue success probability and living quality of patients at the most extent.

Key words Postpartum hemorrhag；Disseminated intravascular coagulation；Clinical

產(chǎn)后出血作為當(dāng)前產(chǎn)科臨床上較為常見且危害性極高的并發(fā)癥，對產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒的生命健康和生活質(zhì)量造成了嚴(yán)重的威脅，是當(dāng)前導(dǎo)致孕婦死亡的主要疾病因素。產(chǎn)后出血病情發(fā)展迅速，需要及時(shí)采取對癥措施進(jìn)行搶救，如果糾正不及時(shí)極易發(fā)展成為彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC），患者會(huì)因多器官功能衰竭而出現(xiàn)死亡事件。為深入了解產(chǎn)后出血并發(fā)DIC患者的臨床表現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療方案，對本院近年來收治此類患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析?，F(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2010-2013年收治產(chǎn)后出血并發(fā)DIC患者26例，年齡22～38歲，平均年齡（30.6±3.6）歲；產(chǎn)婦孕周24～41周，平均（36.7±4.6）周；出血量1 000～8 000 mL，平均（3 672.2±2 238.9）mL；患者分娩方式：15例剖宮產(chǎn)，11例陰道分娩；14例初產(chǎn)婦，12例經(jīng)產(chǎn)婦；10例發(fā)生于院外，16例發(fā)生于院內(nèi)。

誘因分析：本次納入研究患者均存在引發(fā)產(chǎn)后出血的高危因素，其發(fā)病誘因具體如下：胎盤早剝11例，其中有7例合并有重度妊娠期高血壓疾??；9例宮縮乏力；4例胎盤粘連；2例前置胎盤。

臨床癥狀：所有患者主要臨床癥狀均為產(chǎn)后大出血和出血不凝。有7例患者在產(chǎn)前已經(jīng)出現(xiàn)陰道出血癥狀，7例患者在剖宮產(chǎn)手術(shù)過程中發(fā)生出血不凝癥狀，17例患者出現(xiàn)肉眼可見的血尿，9例患者皮下發(fā)現(xiàn)瘀斑，11例患者傷口以及針眼位置發(fā)現(xiàn)滲血。所有患者大出血后均出現(xiàn)嚴(yán)重貧血，出現(xiàn)一定程度的休克癥狀，心肝腎等重要器官均在不同程度出現(xiàn)功能障礙癥狀。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：以我國第七屆血栓與止血會(huì)議（2000年）中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)，具體如下：①血小板指數(shù)<100×109/L，或者出現(xiàn)進(jìn)行性下降趨勢；②血漿纖維蛋白原指數(shù)<1.5 g/L，或者出現(xiàn)進(jìn)行性下降趨勢；③患者接受血漿硫酸魚精蛋白副凝固時(shí)間檢測，結(jié)果顯示為陽性，或者其血漿當(dāng)中纖維蛋白裂解產(chǎn)物經(jīng)檢測后結(jié)果顯示為陽性；④凝血酶原時(shí)間延長>3秒，或者表現(xiàn)出動(dòng)態(tài)變化；⑤部分凝血酶原時(shí)間延長時(shí)間>10秒；⑥纖溶酶原出現(xiàn)明顯下降。如產(chǎn)后出血患者表現(xiàn)出上述任意3種癥狀，則可判定為DIC。

結(jié) 果

所有患者均立即采取輸全血搶救措施，再使用新鮮的冷凍血漿或者血漿作為輔助，并無使用肝素治療。有16例進(jìn)行子宮切除手術(shù)，10例子宮保留。所有患者均順利搶救成功，術(shù)后有7例出現(xiàn)急性腎衰并發(fā)癥，對其進(jìn)行腹膜透析治療后癥狀消失。

圍產(chǎn)兒結(jié)局：出現(xiàn)8例死胎，均因胎盤早剝而導(dǎo)致。

討 論

彭曉鷹等學(xué)者認(rèn)為[1]，產(chǎn)后出血并發(fā)DIC患者的早期診斷是否及時(shí)準(zhǔn)確，很大程度上決定了患者治愈率的高低。女性在妊娠期時(shí)血液保持在生理性的高凝狀態(tài)之下，到了妊娠晚期時(shí)這種表現(xiàn)更為明顯，孕婦的凝血因子、纖維蛋白等都明顯增加，但纖溶系統(tǒng)的功能則明顯衰退很多。因此，產(chǎn)婦如果產(chǎn)后發(fā)生大出血?jiǎng)t有可能在短時(shí)間內(nèi)將消耗掉大量的凝血因子進(jìn)而誘發(fā)出現(xiàn)DIC。對于存在胎盤早剝、前置胎盤、妊娠期高血壓病以及宮縮乏力等可能誘發(fā)出現(xiàn)產(chǎn)后出血并發(fā)DIC高危因素的產(chǎn)婦，在發(fā)生大出血后應(yīng)該立即進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)，對其是否伴發(fā)DIC做出診斷。對于上述存在高危因素的產(chǎn)婦在產(chǎn)前和產(chǎn)時(shí)都應(yīng)該有充足的準(zhǔn)備，一旦發(fā)現(xiàn)相關(guān)癥狀出現(xiàn)則采取搶救措施。

辛峰等臨床實(shí)踐研究指出[2]，產(chǎn)婦出血一旦>500 mL則需要立即建立靜脈通道，最少2條，以便進(jìn)行輸液輸血處理，除了懷疑產(chǎn)后出血胎盤因素、宮縮乏力以及軟產(chǎn)道裂傷等問題之外，還應(yīng)該盡快進(jìn)行凝血全套檢測，在檢測結(jié)果沒出來之前就應(yīng)該采取DIC相關(guān)搶救措施，防止錯(cuò)過最佳治療時(shí)間。

合理果斷地將子宮切除是保障患者生命安全的一個(gè)重要措施，如能夠發(fā)現(xiàn)原發(fā)病因并迅速控制DIC的患者，其臨床治療成功率較高，產(chǎn)后如果發(fā)現(xiàn)患者陰道流血不止則應(yīng)該在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間將子宮切除。

處理產(chǎn)后出血并發(fā)DIC時(shí)還應(yīng)該重視凝血因子的補(bǔ)充。劉世英認(rèn)為[3]，產(chǎn)科的DIC癥狀大部分是因?yàn)榧毙允аl(fā)，這種疾病在高凝期時(shí)并不會(huì)表現(xiàn)出明顯的臨床癥狀，快速進(jìn)入消耗性的低凝期階段，所以在一旦發(fā)現(xiàn)血液不凝時(shí)便應(yīng)該進(jìn)行凝血因子的補(bǔ)充。凝血因子首選新鮮全血，其臨床應(yīng)用效果最為突出，同時(shí)輔助新鮮的血漿或者冷凍血漿，輸血的速度不得低于失血的速度，通過補(bǔ)充凝血因子來對患者血液中各種凝血因子濃度進(jìn)行調(diào)節(jié)，并引導(dǎo)其逐漸恢復(fù)正常，進(jìn)而收到改善凝血功能的效果。在DIC搶救過程中迅速提高血液中纖維蛋白濃度的方法以補(bǔ)充纖維蛋白原效果最為突出，將其轉(zhuǎn)化為纖維蛋白凝塊并吸附凝血酶，縮短凝血機(jī)能恢復(fù)所需時(shí)間進(jìn)而收到補(bǔ)血的效果。如果條件允許的還可以補(bǔ)充血小板懸液、凝血酶原復(fù)合物濃縮劑等，凝血因子的合理應(yīng)用能夠提高患者凝血功能，加快止血。

產(chǎn)婦血液在圍產(chǎn)期間處于高凝狀態(tài)屬于機(jī)體自我保護(hù)的一種自然功能，這是為了避免發(fā)生大出血，但該狀態(tài)下患者容易出現(xiàn)病理性血管內(nèi)凝血。在搶救過程中肝素要謹(jǐn)慎使用，雖然肝素會(huì)抑制凝血因子的消耗進(jìn)而阻止形成微血栓，進(jìn)而達(dá)到阻斷DIC發(fā)展的作用，但由于誘發(fā)出現(xiàn)DIC原因的不同導(dǎo)致肝素在使用時(shí)需要小心謹(jǐn)慎，綜合考慮到各種因素。產(chǎn)后出血并發(fā)DIC患者大多數(shù)已經(jīng)進(jìn)入到消耗性低凝期階段，且分娩之后會(huì)出現(xiàn)較大的胎盤剝離面，因此肝素使用時(shí)要慎重。

綜上所述，對產(chǎn)后出血并發(fā)彌漫性血管內(nèi)凝血患者做到早診斷、早治療是搶救成功概率提高的重要保障，需防范出現(xiàn)多臟器功能衰竭的情況。如有必要?jiǎng)t果斷將子宮切除并及時(shí)補(bǔ)充凝血因子，肝素的使用要遵循小心謹(jǐn)慎的原則，最大程度提高患者搶救成功概率和生活質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

[1] 彭曉鷹，胡崢，侍慶.16例產(chǎn)后出血并發(fā)彌漫性血管內(nèi)凝血的治療[J].中國臨床醫(yī)學(xué)，2012，18（2）：125-126.

[2] 辛峰，武傳中，鮑金惠.產(chǎn)后出血致彌漫性血管內(nèi)凝血29例臨床分析[J].中國醫(yī)藥，2013，5（11）：114-115.

[3] 劉世英.產(chǎn)后出血致彌漫性血管內(nèi)凝血10例分析[J].西部醫(yī)學(xué)，2013，11（10）：237-238.