徐楷+劉旭

摘 要 心房顫動是臨床常見的心律失常，可導(dǎo)致腦栓塞、心力衰竭及心源性猝死等嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅人類的身體健康。該文介紹心房顫動的分類、并發(fā)癥、抗心律失常藥物治療、射頻消融治療、抗凝治療以及心房顫動的上游治療，以增強社區(qū)醫(yī)生對心房顫動的認(rèn)識。

關(guān)鍵詞 心房顫動 社區(qū) 治療

中圖分類號：R541.7+5 文獻標(biāo)識碼：A 文章編號：1006-1533（2014）16-0003-03

Management of atrial fibrillation in community hospital

XU Kai，LIU Xu

（Department of Cardiology，Shanghai Chest Hospital，Shanghai Jiao Tong University，Shanghai 200030，China）

ABSTRACT Atrial fibrillation （AF） is the arrhythmia commonly seen in clinical practice， which is associated with increased risks of ischemic stroke，heart failure and sudden cardiac death as well as being a serious threat to human health. A brief overview about its classification， complications，antiarrhythmic drug therapy，radiofrequency ablation，anticoagulant therapy and the upper treatment is discussed in order to improve the ability of community doctors in treatemet of AF.

KEY WORDS atrial fibrillation；community hospital；treatment

心房顫動（房顫）是臨床最常見的心律失常之一，國內(nèi)流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國房顫總患病率為0.77%，在≥80歲人群中高達7.5%[1]。隨著我國進入老齡化社會，房顫的高致殘率及致死率給社會造成嚴(yán)重的負擔(dān)，社區(qū)醫(yī)療在房顫診治中占有重要地位，通過合理的社區(qū)管理，增加對房顫治療的認(rèn)識，有助于降低房顫患者的住院率，減少嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

房顫的分類

根據(jù)2010年歐洲心臟病學(xué)會“心房顫動治療指南”[2]，將房顫分為首診房顫、陣發(fā)性房顫、持續(xù)性房顫、長期持續(xù)性房顫及永久性房顫。首診房顫是指首次檢測到的房顫，不論其是否首次發(fā)作、有無癥狀、持續(xù)多長時間等，首診房顫可以是下述4種類型房顫中的任意1種。陣發(fā)性房顫指持續(xù)時間≤7 d的房顫，一般≤48 h，可自行轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。持續(xù)性房顫指持續(xù)時間>7 d的房顫，持續(xù)性房顫可以是心律失常的首發(fā)表現(xiàn)，也可以由陣發(fā)性房顫反復(fù)發(fā)作發(fā)展為持續(xù)性房顫。持續(xù)性房顫一般不能自行轉(zhuǎn)復(fù)，常需藥物轉(zhuǎn)復(fù)或電轉(zhuǎn)復(fù)。長期持續(xù)性房顫指持續(xù)時間≥1年，醫(yī)生和患者愿意采取一定的措施以轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。永久性房顫指房顫持續(xù)時間≥1年，醫(yī)生判斷房顫不能轉(zhuǎn)復(fù)或轉(zhuǎn)復(fù)后將在短時間內(nèi)復(fù)發(fā)，患者也接受房顫現(xiàn)狀，不再尋求轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。如果對這類房顫采取轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律的措施，則應(yīng)重新分類，歸入長期持續(xù)性房顫。

主要并發(fā)癥

腦卒中

缺血性腦卒中是房顫引起的主要并發(fā)癥，致殘率高，大多是由于左心房血栓脫落引起腦動脈栓塞所致。研究發(fā)現(xiàn)，非瓣膜病房顫引起的腦栓塞發(fā)生率每年為5.0%，是對照組的5.6倍，瓣膜病合并的房顫是對照組的17.6倍[3]。根據(jù)房顫患者腦卒中風(fēng)險分級方法——CHADS2評分（表1），心力衰竭、高血壓病、年齡、糖尿病和腦卒中史是獨立風(fēng)險因素[4]。2010年歐洲房顫指南在此基礎(chǔ)上提出了新的CHA2DS2-VASc評分，將65～75歲和75歲以上分別記為1分和2分，增加了血管性疾?。òü谛牟。┯?分、女性記1分[2]，此評分方法對腦卒中低?；颊呔哂休^好的血栓栓塞預(yù)測價值。

心力衰竭

房顫與心力衰竭（心衰）由于共同的危險因素及內(nèi)在聯(lián)系常同時存在，相互促進。長期房顫會導(dǎo)致心房缺少有效的收縮，而代之無效的不協(xié)調(diào)收縮，心律極不規(guī)則，心室充盈不完全，心排血量顯著減少，無效收縮不僅不能將血液排到動脈以維持正常的血液循環(huán)，反而會消耗心肌能量，容易引起心衰。研究發(fā)現(xiàn)，對3 288例不合并心衰的初發(fā)房顫患者隨訪（6.1±5.2）年，790例（24.0%）進展為心衰，合并心衰的房顫患者病死率顯著高于不合并心衰者[5]。

心動過速性心肌病

當(dāng)心室率持續(xù)增快，可以發(fā)生心動過速性心肌病。對于心臟擴大、左心室收縮功能減退的患者，如伴有心室率較快的房顫，應(yīng)考慮心動過速性心肌病的可能。房顫導(dǎo)致的心動過速性心肌病具有可逆性，一旦心動過速得到控制，原來擴大的心臟和心功能可部分或完全恢復(fù)正常，預(yù)后尚可。

藥物治療

節(jié)律控制

對相對年輕、房顫癥狀較重而不伴有明顯器質(zhì)性心臟病患者，節(jié)律控制應(yīng)為首選的治療策略[6]。復(fù)律藥物有胺碘酮、普羅帕酮、多非利特、依布利特等。胺碘酮可口服或靜脈給藥，不良反應(yīng)有低血壓、心動過緩、QT延長、靜脈炎、消化道癥狀、尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動過速等。普羅帕酮可口服或靜脈給藥，不良反應(yīng)包括低血壓、轉(zhuǎn)為心房撲動后伴快室率、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯等。多非利特口服給藥，在血清肌酐清除率≤20 ml/min時禁用，不良反應(yīng)包括QT延長、扭轉(zhuǎn)性室性心動過速。依布利特靜脈給藥，轉(zhuǎn)復(fù)房撲效果優(yōu)于房顫，對病程較長的持續(xù)性房顫轉(zhuǎn)復(fù)效果差，不良反應(yīng)同多非利特。復(fù)律后維持竇性心律的藥物有胺碘酮、多非利特、普羅帕酮、β受體阻滯劑、索他洛爾等。

室率控制

對房顫癥狀較輕、合并器質(zhì)性心臟病的老年患者，室率控制是合理的可選治療策略。室率控制安全、有效，患者易于接受，藥物控制室率成功率約80.0%。一般認(rèn)為，對大多數(shù)房顫患者，靜息時心室率應(yīng)控制在60～80次/min，中度活動時控制在90～115次/min。室率控制藥物包括β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑、洋地黃類藥物及胺碘酮等。地高辛與β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑聯(lián)用是臨床常用方法。需要強調(diào)的是，當(dāng)房顫合并預(yù)激綜合征時，若靜脈使用β受體阻滯劑、洋地黃類藥物、鈣拮抗劑、腺苷、利多卡因，可減慢房室結(jié)傳導(dǎo)而加快房室旁路的前傳，為禁忌證。

直流電復(fù)律

某些情況下，如持續(xù)性房顫伴血流動力學(xué)惡化、房顫伴心肌缺血、癥狀性低血壓、心絞痛或心衰，宜行體外直流電復(fù)律。房顫伴預(yù)激心室率快且血流動力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定時，建議立即行直流電復(fù)律。起始能量以150～200 J為宜，如復(fù)律失敗，可用360 J能量，電復(fù)律必須與R波同步。對復(fù)律失敗或早期復(fù)發(fā)的病例，推薦在擇期復(fù)律前給予胺碘酮、索他洛爾。

經(jīng)導(dǎo)管射頻消融治療

隨著經(jīng)導(dǎo)管射頻消融的開展，越來越多的臨床證據(jù)證實導(dǎo)管消融治療房顫的有效性。根據(jù)我國房顫治療指南，對于癥狀明顯的陣發(fā)性房顫，導(dǎo)管消融可作為一線治療；對于病史較短、藥物治療無效、無器質(zhì)性心臟病的癥狀性持續(xù)性房顫，導(dǎo)管消融在選擇性患者中可作為一線治療；對于病史較長、不伴有明顯器質(zhì)性心臟病的癥狀性長期持續(xù)性房顫，導(dǎo)管消融可作為維持竇性心律或預(yù)防復(fù)發(fā)的可選治療方案之一[7]。存在左心房/左心耳血栓是房顫導(dǎo)管消融的絕對禁忌證。電復(fù)律不是一種根治房顫的方法，房顫往往會復(fù)發(fā)，而且部分患者還需繼續(xù)服用抗心律失常藥物維持竇性心律。

抗凝治療

對于CHADS2或CHA2DS2-VASc評分積分≥2分者均需口服抗凝藥物；對于積分為1分者，口服抗凝藥物或阿司匹林均可，但優(yōu)先推薦口服抗凝藥物；對于無危險因素，積分為0分者，可服用阿司匹林或不予抗栓治療，且不抗栓治療優(yōu)先。華法林是維生素K拮抗劑，是目前房顫患者最常用的口服抗凝藥。華法林治療可使房顫患者發(fā)生腦卒中的相對危險度降低64%，每年發(fā)生腦卒中的絕對危險度降低2.7%，且在腦卒中一級和二級預(yù)防中獲益幅度相同[7]。華法林治療可使全因死亡率降低26.0%。雖然，華法林的抗凝效果肯定，但該藥也存在一些局限性，首先，不同個體的有效劑量變異幅度較大；其次，該藥的抗凝作用易受多種食物和藥物的影響，在用藥過程中需要頻繁監(jiān)測凝血功能及國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR），并根據(jù)INR及時調(diào)整藥物劑量。普通肝素或低分子肝素靜脈或皮下用藥，一般用于停用華法林期間或華法林開始前的短期替代抗凝治療。新型抗凝藥物可特異性阻斷凝血瀑布中的某一關(guān)鍵環(huán)節(jié)，在保證抗凝療效的同時顯著降低出血風(fēng)險，代表藥物包括直接凝血酶抑制劑達比加群酯及直接Ⅹa因子抑制劑利伐沙班，治療過程中不必常規(guī)監(jiān)測凝血功能，方便患者長期口服。RELY研究提示，口服小劑量達比加群酯（110 mg，每天2次）預(yù)防房顫患者血栓栓塞事件的有效性與華法林相似，并可降低大出血的發(fā)生率；而大劑量達比加群酯（150 mg，每天2次）與華法林相比可進一步降低腦卒中和血栓栓塞事件，大出血的發(fā)生率與華法林相近[8]。ROCKET-AF研究發(fā)現(xiàn)，利伐沙班（20 mg，每天1次）在預(yù)防非瓣膜病房顫患者血栓栓塞事件方面的療效不劣于、甚至優(yōu)于華法林，且具有更好的安全性，利伐沙班與華法林相比降低了顱內(nèi)出血和重要器官出血的發(fā)生率，并使出血相關(guān)死亡減少50.0%[9]。新型口服抗凝劑的臨床應(yīng)用為房顫患者血栓栓塞并發(fā)癥的預(yù)防提供了安全有效的新選擇。

上游治療

房顫的“上游”治療主要是指針對房顫基質(zhì)的形成和發(fā)展過程進行治療，包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、醛固酮拮抗劑、他汀類和多聚不飽和脂肪酸（PUFA）。越來越多的研究顯示，這些非抗心律失常藥物的抗心律失常作用對房顫的一、二級預(yù)防可起到一定的作用。

綜上所述，社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)常是房顫的首診機構(gòu)，加強社區(qū)對房顫危害的認(rèn)識，通過社區(qū)管理，將臨床研究的證據(jù)和房顫患者的具體情況相結(jié)合，從而找到個體化的治療策略，是廣大臨床醫(yī)師在日常醫(yī)療工作中需要面對和解決的問題，需要在摸索中前進，以進一步提高社區(qū)居民的生活質(zhì)量。

參考文獻

周自強， 胡大一， 陳捷， 等. 中國心房顫動現(xiàn)狀的流行病學(xué)研究[J]. 中華內(nèi)科雜志， 2004， 43（7）： 491-494.

European Heart Rhythm Association， European Association for Cardio-Thoracic Surgery， Camm AJ， et al. ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation[J]. Eur Heart J， 2010， 31（19）： 2369-2429.

Kannel WB， Abbott RD， Savage DD， et al. Epidemiologic features of chronic atrial fibrillation：the Framingham study[J]. N Engl J Med， 1982， 306（17）： 1018-1022.

Fuster V， Rydén LE， Cannom DS， et al. ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients with Atrial Fibrillation：a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines（Writing Committee to Revise the 2001 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation）：developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association and the Heart Rhythm Society[J]. Circulation， 2006， 114（7）： e257-e354.

Miyasaka Y， Barnes ME， Gersh BJ， et al. Incidence and mortality risk of congestive heart failure in atrial fibrillation patients：a community-based study over two decades[J]. Eur Heart J， 2006， 27（8）： 936-941.

黃從新， 張澍， 馬長生， 等. 心房顫動：目前的認(rèn)識和治療建議—2012[J]. 中華心律失常學(xué)雜志， 2012， 16（4）： 246-289.

Hart RG， Pearce LA， Aguilar MI.Meta-analysis：antithrombotic therapy to prevent stroke in patients who have nonvalvular atrial fibrillation[J]. Ann Intern Med， 2007， 146（12）： 857-867.

Connolly SJ， Ezekowitz MD， Yusnf S， et al. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation[J]. N Engl J Med， 2009， 361（12）： 1139-1151.

Patel MR， Mahaffey KW， Garg J， et al.Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation[J]. Engl J Med， 2011， 365（10）： 883-891.

（收稿日期：2014-04-01）

室率控制

對房顫癥狀較輕、合并器質(zhì)性心臟病的老年患者，室率控制是合理的可選治療策略。室率控制安全、有效，患者易于接受，藥物控制室率成功率約80.0%。一般認(rèn)為，對大多數(shù)房顫患者，靜息時心室率應(yīng)控制在60～80次/min，中度活動時控制在90～115次/min。室率控制藥物包括β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑、洋地黃類藥物及胺碘酮等。地高辛與β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑聯(lián)用是臨床常用方法。需要強調(diào)的是，當(dāng)房顫合并預(yù)激綜合征時，若靜脈使用β受體阻滯劑、洋地黃類藥物、鈣拮抗劑、腺苷、利多卡因，可減慢房室結(jié)傳導(dǎo)而加快房室旁路的前傳，為禁忌證。

直流電復(fù)律

某些情況下，如持續(xù)性房顫伴血流動力學(xué)惡化、房顫伴心肌缺血、癥狀性低血壓、心絞痛或心衰，宜行體外直流電復(fù)律。房顫伴預(yù)激心室率快且血流動力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定時，建議立即行直流電復(fù)律。起始能量以150～200 J為宜，如復(fù)律失敗，可用360 J能量，電復(fù)律必須與R波同步。對復(fù)律失敗或早期復(fù)發(fā)的病例，推薦在擇期復(fù)律前給予胺碘酮、索他洛爾。

經(jīng)導(dǎo)管射頻消融治療

隨著經(jīng)導(dǎo)管射頻消融的開展，越來越多的臨床證據(jù)證實導(dǎo)管消融治療房顫的有效性。根據(jù)我國房顫治療指南，對于癥狀明顯的陣發(fā)性房顫，導(dǎo)管消融可作為一線治療；對于病史較短、藥物治療無效、無器質(zhì)性心臟病的癥狀性持續(xù)性房顫，導(dǎo)管消融在選擇性患者中可作為一線治療；對于病史較長、不伴有明顯器質(zhì)性心臟病的癥狀性長期持續(xù)性房顫，導(dǎo)管消融可作為維持竇性心律或預(yù)防復(fù)發(fā)的可選治療方案之一[7]。存在左心房/左心耳血栓是房顫導(dǎo)管消融的絕對禁忌證。電復(fù)律不是一種根治房顫的方法，房顫往往會復(fù)發(fā)，而且部分患者還需繼續(xù)服用抗心律失常藥物維持竇性心律。

抗凝治療

對于CHADS2或CHA2DS2-VASc評分積分≥2分者均需口服抗凝藥物；對于積分為1分者，口服抗凝藥物或阿司匹林均可，但優(yōu)先推薦口服抗凝藥物；對于無危險因素，積分為0分者，可服用阿司匹林或不予抗栓治療，且不抗栓治療優(yōu)先。華法林是維生素K拮抗劑，是目前房顫患者最常用的口服抗凝藥。華法林治療可使房顫患者發(fā)生腦卒中的相對危險度降低64%，每年發(fā)生腦卒中的絕對危險度降低2.7%，且在腦卒中一級和二級預(yù)防中獲益幅度相同[7]。華法林治療可使全因死亡率降低26.0%。雖然，華法林的抗凝效果肯定，但該藥也存在一些局限性，首先，不同個體的有效劑量變異幅度較大；其次，該藥的抗凝作用易受多種食物和藥物的影響，在用藥過程中需要頻繁監(jiān)測凝血功能及國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR），并根據(jù)INR及時調(diào)整藥物劑量。普通肝素或低分子肝素靜脈或皮下用藥，一般用于停用華法林期間或華法林開始前的短期替代抗凝治療。新型抗凝藥物可特異性阻斷凝血瀑布中的某一關(guān)鍵環(huán)節(jié)，在保證抗凝療效的同時顯著降低出血風(fēng)險，代表藥物包括直接凝血酶抑制劑達比加群酯及直接Ⅹa因子抑制劑利伐沙班，治療過程中不必常規(guī)監(jiān)測凝血功能，方便患者長期口服。RELY研究提示，口服小劑量達比加群酯（110 mg，每天2次）預(yù)防房顫患者血栓栓塞事件的有效性與華法林相似，并可降低大出血的發(fā)生率；而大劑量達比加群酯（150 mg，每天2次）與華法林相比可進一步降低腦卒中和血栓栓塞事件，大出血的發(fā)生率與華法林相近[8]。ROCKET-AF研究發(fā)現(xiàn)，利伐沙班（20 mg，每天1次）在預(yù)防非瓣膜病房顫患者血栓栓塞事件方面的療效不劣于、甚至優(yōu)于華法林，且具有更好的安全性，利伐沙班與華法林相比降低了顱內(nèi)出血和重要器官出血的發(fā)生率，并使出血相關(guān)死亡減少50.0%[9]。新型口服抗凝劑的臨床應(yīng)用為房顫患者血栓栓塞并發(fā)癥的預(yù)防提供了安全有效的新選擇。

上游治療

房顫的“上游”治療主要是指針對房顫基質(zhì)的形成和發(fā)展過程進行治療，包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、醛固酮拮抗劑、他汀類和多聚不飽和脂肪酸（PUFA）。越來越多的研究顯示，這些非抗心律失常藥物的抗心律失常作用對房顫的一、二級預(yù)防可起到一定的作用。

綜上所述，社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)常是房顫的首診機構(gòu)，加強社區(qū)對房顫危害的認(rèn)識，通過社區(qū)管理，將臨床研究的證據(jù)和房顫患者的具體情況相結(jié)合，從而找到個體化的治療策略，是廣大臨床醫(yī)師在日常醫(yī)療工作中需要面對和解決的問題，需要在摸索中前進，以進一步提高社區(qū)居民的生活質(zhì)量。

參考文獻

周自強， 胡大一， 陳捷， 等. 中國心房顫動現(xiàn)狀的流行病學(xué)研究[J]. 中華內(nèi)科雜志， 2004， 43（7）： 491-494.

European Heart Rhythm Association， European Association for Cardio-Thoracic Surgery， Camm AJ， et al. ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation[J]. Eur Heart J， 2010， 31（19）： 2369-2429.

Kannel WB， Abbott RD， Savage DD， et al. Epidemiologic features of chronic atrial fibrillation：the Framingham study[J]. N Engl J Med， 1982， 306（17）： 1018-1022.

Fuster V， Rydén LE， Cannom DS， et al. ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients with Atrial Fibrillation：a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines（Writing Committee to Revise the 2001 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation）：developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association and the Heart Rhythm Society[J]. Circulation， 2006， 114（7）： e257-e354.

Miyasaka Y， Barnes ME， Gersh BJ， et al. Incidence and mortality risk of congestive heart failure in atrial fibrillation patients：a community-based study over two decades[J]. Eur Heart J， 2006， 27（8）： 936-941.

黃從新， 張澍， 馬長生， 等. 心房顫動：目前的認(rèn)識和治療建議—2012[J]. 中華心律失常學(xué)雜志， 2012， 16（4）： 246-289.

Hart RG， Pearce LA， Aguilar MI.Meta-analysis：antithrombotic therapy to prevent stroke in patients who have nonvalvular atrial fibrillation[J]. Ann Intern Med， 2007， 146（12）： 857-867.

Connolly SJ， Ezekowitz MD， Yusnf S， et al. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation[J]. N Engl J Med， 2009， 361（12）： 1139-1151.

Patel MR， Mahaffey KW， Garg J， et al.Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation[J]. Engl J Med， 2011， 365（10）： 883-891.

（收稿日期：2014-04-01）

室率控制

對房顫癥狀較輕、合并器質(zhì)性心臟病的老年患者，室率控制是合理的可選治療策略。室率控制安全、有效，患者易于接受，藥物控制室率成功率約80.0%。一般認(rèn)為，對大多數(shù)房顫患者，靜息時心室率應(yīng)控制在60～80次/min，中度活動時控制在90～115次/min。室率控制藥物包括β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑、洋地黃類藥物及胺碘酮等。地高辛與β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑聯(lián)用是臨床常用方法。需要強調(diào)的是，當(dāng)房顫合并預(yù)激綜合征時，若靜脈使用β受體阻滯劑、洋地黃類藥物、鈣拮抗劑、腺苷、利多卡因，可減慢房室結(jié)傳導(dǎo)而加快房室旁路的前傳，為禁忌證。

直流電復(fù)律

某些情況下，如持續(xù)性房顫伴血流動力學(xué)惡化、房顫伴心肌缺血、癥狀性低血壓、心絞痛或心衰，宜行體外直流電復(fù)律。房顫伴預(yù)激心室率快且血流動力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定時，建議立即行直流電復(fù)律。起始能量以150～200 J為宜，如復(fù)律失敗，可用360 J能量，電復(fù)律必須與R波同步。對復(fù)律失敗或早期復(fù)發(fā)的病例，推薦在擇期復(fù)律前給予胺碘酮、索他洛爾。

經(jīng)導(dǎo)管射頻消融治療

隨著經(jīng)導(dǎo)管射頻消融的開展，越來越多的臨床證據(jù)證實導(dǎo)管消融治療房顫的有效性。根據(jù)我國房顫治療指南，對于癥狀明顯的陣發(fā)性房顫，導(dǎo)管消融可作為一線治療；對于病史較短、藥物治療無效、無器質(zhì)性心臟病的癥狀性持續(xù)性房顫，導(dǎo)管消融在選擇性患者中可作為一線治療；對于病史較長、不伴有明顯器質(zhì)性心臟病的癥狀性長期持續(xù)性房顫，導(dǎo)管消融可作為維持竇性心律或預(yù)防復(fù)發(fā)的可選治療方案之一[7]。存在左心房/左心耳血栓是房顫導(dǎo)管消融的絕對禁忌證。電復(fù)律不是一種根治房顫的方法，房顫往往會復(fù)發(fā)，而且部分患者還需繼續(xù)服用抗心律失常藥物維持竇性心律。

抗凝治療

對于CHADS2或CHA2DS2-VASc評分積分≥2分者均需口服抗凝藥物；對于積分為1分者，口服抗凝藥物或阿司匹林均可，但優(yōu)先推薦口服抗凝藥物；對于無危險因素，積分為0分者，可服用阿司匹林或不予抗栓治療，且不抗栓治療優(yōu)先。華法林是維生素K拮抗劑，是目前房顫患者最常用的口服抗凝藥。華法林治療可使房顫患者發(fā)生腦卒中的相對危險度降低64%，每年發(fā)生腦卒中的絕對危險度降低2.7%，且在腦卒中一級和二級預(yù)防中獲益幅度相同[7]。華法林治療可使全因死亡率降低26.0%。雖然，華法林的抗凝效果肯定，但該藥也存在一些局限性，首先，不同個體的有效劑量變異幅度較大；其次，該藥的抗凝作用易受多種食物和藥物的影響，在用藥過程中需要頻繁監(jiān)測凝血功能及國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR），并根據(jù)INR及時調(diào)整藥物劑量。普通肝素或低分子肝素靜脈或皮下用藥，一般用于停用華法林期間或華法林開始前的短期替代抗凝治療。新型抗凝藥物可特異性阻斷凝血瀑布中的某一關(guān)鍵環(huán)節(jié)，在保證抗凝療效的同時顯著降低出血風(fēng)險，代表藥物包括直接凝血酶抑制劑達比加群酯及直接Ⅹa因子抑制劑利伐沙班，治療過程中不必常規(guī)監(jiān)測凝血功能，方便患者長期口服。RELY研究提示，口服小劑量達比加群酯（110 mg，每天2次）預(yù)防房顫患者血栓栓塞事件的有效性與華法林相似，并可降低大出血的發(fā)生率；而大劑量達比加群酯（150 mg，每天2次）與華法林相比可進一步降低腦卒中和血栓栓塞事件，大出血的發(fā)生率與華法林相近[8]。ROCKET-AF研究發(fā)現(xiàn)，利伐沙班（20 mg，每天1次）在預(yù)防非瓣膜病房顫患者血栓栓塞事件方面的療效不劣于、甚至優(yōu)于華法林，且具有更好的安全性，利伐沙班與華法林相比降低了顱內(nèi)出血和重要器官出血的發(fā)生率，并使出血相關(guān)死亡減少50.0%[9]。新型口服抗凝劑的臨床應(yīng)用為房顫患者血栓栓塞并發(fā)癥的預(yù)防提供了安全有效的新選擇。

上游治療

房顫的“上游”治療主要是指針對房顫基質(zhì)的形成和發(fā)展過程進行治療，包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、醛固酮拮抗劑、他汀類和多聚不飽和脂肪酸（PUFA）。越來越多的研究顯示，這些非抗心律失常藥物的抗心律失常作用對房顫的一、二級預(yù)防可起到一定的作用。

綜上所述，社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)常是房顫的首診機構(gòu)，加強社區(qū)對房顫危害的認(rèn)識，通過社區(qū)管理，將臨床研究的證據(jù)和房顫患者的具體情況相結(jié)合，從而找到個體化的治療策略，是廣大臨床醫(yī)師在日常醫(yī)療工作中需要面對和解決的問題，需要在摸索中前進，以進一步提高社區(qū)居民的生活質(zhì)量。

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（收稿日期：2014-04-01）