蔣曉玲 袁蕙蕓

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院消化內(nèi)科 上海市消化疾病研究所1(200001) 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院宣傳科2

幽門螺桿菌(Hp)感染與慢性活動(dòng)性胃炎、消化性潰瘍、胃黏膜相關(guān)淋巴樣組織(MALT)淋巴瘤和胃癌的發(fā)生密切相關(guān)，于1994年被世界衛(wèi)生組織/國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)(WHO/IARC)定義為Ⅰ類致癌原。流行病學(xué)調(diào)查顯示，全球半數(shù)以上的自然人群存在Hp感染，這一感染率幾乎超過所有慢性傳染性疾病，發(fā)展中國(guó)家的感染率一般高于發(fā)達(dá)國(guó)家。我國(guó)為Hp感染高發(fā)國(guó)之一，中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)開展的Hp感染流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國(guó)Hp現(xiàn)癥感染率為42%～64%，平均55%[1]?？紤]到國(guó)內(nèi)龐大的人口基數(shù)，我國(guó)可能是全球范圍內(nèi)Hp感染人數(shù)最多的國(guó)家。這使得Hp感染及其相關(guān)疾病在我國(guó)成為一個(gè)令人矚目的公共衛(wèi)生問題，有必要采取相應(yīng)公共衛(wèi)生干預(yù)措施以妥善處理這一問題。

自1999年起，中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)先后發(fā)布了4次關(guān)于根除Hp感染的共識(shí)報(bào)告，歷次共識(shí)推薦的一線根除治療方案經(jīng)歷了從三聯(lián)到四聯(lián)、療程從7 d到10～14 d的演變過程；對(duì)個(gè)人要求治療者的態(tài)度則從不支持、不明確轉(zhuǎn)變?yōu)橥扑][2-5]。在Hp根除治療藥品種類增多、療程延長(zhǎng)以及具有根除治療適應(yīng)證的人群數(shù)量大幅增長(zhǎng)的社會(huì)背景下，Hp感染相關(guān)衛(wèi)生支出增加的問題顯得尤為突出，選擇符合我國(guó)國(guó)情的兼具高效與價(jià)廉優(yōu)勢(shì)的根除治療方案顯示出極高的臨床價(jià)值和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)意義?；谏鲜稣J(rèn)識(shí)，本研究擬通過檢索國(guó)內(nèi)大型期刊文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫，納入第四次全國(guó)幽門螺桿菌感染處理共識(shí)報(bào)告發(fā)布前后的3年間公開發(fā)表的，采用共識(shí)推薦的鉍劑四聯(lián)方案根除Hp感染的臨床試驗(yàn)類文獻(xiàn)，根據(jù)Graham等[6]提出的Hp根除率分級(jí)系統(tǒng)，分別按根除治療方案、地域和療程因素對(duì)根除率進(jìn)行分析，評(píng)價(jià)各共識(shí)推薦鉍劑四聯(lián)方案的根除治療效果，為臨床工作中高效、價(jià)廉的根除治療方案的選擇提供參考。

資料與方法

一、資料采集

1. 文獻(xiàn)檢索：以計(jì)算機(jī)檢索的方式納入我國(guó)2011-2013年間公開發(fā)表，采用第四次全國(guó)共識(shí)推薦的質(zhì)子泵抑制劑(PPI)+鉍劑+兩種抗菌藥物組成的四聯(lián)方案根除Hp感染的臨床試驗(yàn)類文獻(xiàn)。手工檢索相關(guān)綜述、會(huì)議論文以及主要文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)作為補(bǔ)充。

檢索數(shù)據(jù)庫：中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、萬方學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(萬方)、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(維普)；檢索式：“幽門螺桿菌”*“四聯(lián)”*“鉍”*(“阿莫西林”+“四環(huán)素”)*(“質(zhì)子泵抑制劑”+“PPI”)；檢索范圍：文獻(xiàn)全文；檢索年限：2011-2013年。

2. 納入標(biāo)準(zhǔn)：①國(guó)內(nèi)公開發(fā)表的采用第四次全國(guó)共識(shí)推薦的鉍劑四聯(lián)方案根除Hp感染的臨床試驗(yàn)，研究終點(diǎn)包含根除治療結(jié)果；②研究對(duì)象符合共識(shí)推薦的根除Hp適應(yīng)證，對(duì)性別、年齡、其他伴隨疾病、初次治療或補(bǔ)救治療、PPI種類不作限定；③Hp現(xiàn)癥感染的診斷符合共識(shí)規(guī)定；④療程7 d或以上。

3. 排除標(biāo)準(zhǔn)：①文獻(xiàn)綜述；②摘要等無法獲取全文的文獻(xiàn)；③重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；④數(shù)據(jù)不完整的文獻(xiàn)。

二、文獻(xiàn)資料提取

文獻(xiàn)資料提取由兩名研究者獨(dú)立完成并進(jìn)行交叉比對(duì)，意見不一致時(shí)通過討論解決分歧。使用統(tǒng)一表格提取基本資料，包括第一作者姓名、出版年、地域來源(省/直轄市)、是否隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCTs)、屬初次治療還是補(bǔ)救治療、療效判斷方法、試驗(yàn)組/對(duì)照組所用根除治療方案、療程、入組例數(shù)、根除例數(shù)和按意向治療(ITT)分析的根除率。

三、Hp感染根除率分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

參照Graham等[6]提出的分級(jí)系統(tǒng)將Hp根除率分為5個(gè)級(jí)別，分別為A(excellent，優(yōu)異)、B(good，良好)、C(fair，可接受)、D(poor，不佳)和F(unacceptable，不可接受)，A級(jí)ITT根除率為95%～100%，B級(jí)為90%～94%，C級(jí)為85%～89%，D級(jí)為81%～84%，F(xiàn)級(jí)為≤80%。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、檢索結(jié)果

CNKI數(shù)據(jù)庫共檢索得到565篇文獻(xiàn)，萬方數(shù)據(jù)庫41篇，維普數(shù)據(jù)庫37篇，剔除重復(fù)文獻(xiàn)后初步得到文獻(xiàn)全文580篇。

根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，通過閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題、摘要和全文，排除綜述、述評(píng)、共識(shí)/指南、循證醫(yī)學(xué)、個(gè)案報(bào)道、目錄/索引、訊息、動(dòng)物研究和無關(guān)臨床試驗(yàn)類文獻(xiàn)185篇，排除所采用的根除治療方案不包括第四次全國(guó)共識(shí)推薦的鉍劑四聯(lián)方案或未描述具體根除治療方案或未提供關(guān)鍵數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)228篇，經(jīng)比對(duì)作者姓名、單位和具體試驗(yàn)數(shù)據(jù)后排除資料部分重復(fù)的文獻(xiàn)1 篇，結(jié)果共納入文獻(xiàn)全文166篇，其中RCTs 156篇，非RCTs 10篇。166篇文獻(xiàn)共報(bào)道了192項(xiàng)應(yīng)用共識(shí)推薦方案根除Hp感染的試驗(yàn)結(jié)果，試驗(yàn)組Hp感染陽性患者11 861 例。

二、共識(shí)推薦方案使用情況

192項(xiàng)應(yīng)用共識(shí)推薦方案根除Hp感染的試驗(yàn)中，102項(xiàng)應(yīng)用PPI+阿莫西林+克拉霉素+鉍劑(PACB)方案(53.1%)，31項(xiàng)應(yīng)用PPI+阿莫西林+左氧氟沙星+鉍劑(PALB)方案(16.1%)，49項(xiàng)應(yīng)用PPI+阿莫西林+呋喃唑酮+鉍劑(PAFB)方案(25.5%)，7項(xiàng)應(yīng)用PPI+四環(huán)素+甲硝唑+鉍劑(PTMB)方案(3.6%)，3項(xiàng)應(yīng)用PPI+四環(huán)素+呋喃唑酮+鉍劑(PTFB)方案(1.6%)。含阿莫西林方案，尤其是PACB方案的使用占絕對(duì)優(yōu)勢(shì)，兩種含四環(huán)素方案使用率僅為5.2%。

三、Hp感染根除率分析

1. 按根除治療方案分析(表1)：在全國(guó)范圍內(nèi)，PACB方案根除率等級(jí)為A-C級(jí)者64項(xiàng)(62.7%)，D-F級(jí)者38項(xiàng)(37.3%)；PALB方案根除率等級(jí)為A-C級(jí)者21項(xiàng)(67.7%)，D-F級(jí)者10項(xiàng)(32.3%)；PAFB方案根除率等級(jí)為A-C級(jí)者37項(xiàng)(75.5%)，D-F級(jí)者12項(xiàng)(24.5%)。3種方案A-C級(jí)與D-F級(jí)所占比例差異均較明顯，表明含阿莫西林方案的根除率大部分在可接受范圍內(nèi)。

在全國(guó)范圍內(nèi)，PTMB方案根除率等級(jí)為A-C級(jí)者4項(xiàng)(57.1%)，D-F級(jí)者3項(xiàng)(42.9%)，兩者所占比例相近，表明PTMB方案的根除率在可接受范圍內(nèi)的比例過低。PTFB方案因試驗(yàn)項(xiàng)數(shù)過少而不予進(jìn)一步分析。

含阿莫西林方案中，PAFB方案根除率達(dá)到A級(jí)的比例明顯高于PACB和PALB方案，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(22.4%對(duì)6.9%和9.7%, χ2=8.00,P<0.05)；3種方案根除率達(dá)到A-B級(jí)(42.2%、48.4%和59.2%, χ2=3.85,P>0.05)、A-C級(jí)(62.7%、67.7%和75.5%, χ2=2.45,P>0.05)的比例差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2. 按地域分析：按不同地域分層，分析共識(shí)推薦方案在華東和中南地區(qū)的根除率。華北、東北、西南、西北地區(qū)因試驗(yàn)項(xiàng)數(shù)過少而不予進(jìn)一步分析。

①華東地區(qū)(表2)：PACB方案根除率等級(jí)為A-C級(jí)者22項(xiàng)(73.3%)，D-F級(jí)者8項(xiàng)(26.7%)，兩者所占比例差異明顯，表明PACB方案的根除率大部分在可接受范圍內(nèi)。PALB方案根除率等級(jí)為A-C級(jí)者6項(xiàng)(46.2%)，D-F級(jí)者7項(xiàng)(53.8%)，PAFB方案根除率等級(jí)為A-C級(jí)者6項(xiàng)(54.5%)，D-F級(jí)者5項(xiàng)(45.5%)，2種方案A-C級(jí)與D-F級(jí)所占比例均相近，表明PALB、PAFB方案的根除率在可接受范圍內(nèi)的比例過低。PTMB、PTFB方案因試驗(yàn)項(xiàng)數(shù)過少而不予進(jìn)一步分析。

②中南地區(qū)(表3)：PACB方案根除率等級(jí)為A-C級(jí)者21項(xiàng)(55.3%)，D-F級(jí)者17項(xiàng)(44.7%)，兩者所占比例相近，表明PACB方案的根除率在可接受范圍內(nèi)的比例過低。PALB方案根除率等級(jí)為A-C級(jí)者10項(xiàng)(90.9%)，D-F級(jí)者1項(xiàng)(9.1%)，PAFB方案根除率等級(jí)為A-C級(jí)者18項(xiàng)(90.0%)，D-F級(jí)者2項(xiàng)(10.0%)，2種方案A-C級(jí)與D-F級(jí)所占比例差異均較明顯，表明PALB、PAFB方案的根除率大部分在可接受范圍內(nèi)。PTMB、PTFB方案因試驗(yàn)項(xiàng)數(shù)過少或未被使用而不予進(jìn)一步分析。

根除率大部分在可接受范圍內(nèi)的兩種含阿莫西林方案中，PAFB方案根除率達(dá)到A級(jí)的比例明顯高于PALB方案，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(30.0%對(duì)0%, χ2=4.09,P<0.05)；2種方案根除率達(dá)到A-B級(jí)(54.5%對(duì)75.0%, χ2=1.36,P>0.05)、A-C級(jí)(90.9%對(duì)90.0%, χ2=0.01,P>0.05)的比例差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3. 按療程分析(表4)：192項(xiàng)根除試驗(yàn)中93項(xiàng)療程為7 d，48項(xiàng)療程為10 d，37項(xiàng)療程為14 d。療程規(guī)范(10 d和14 d)的試驗(yàn)根除率等級(jí)為A-C級(jí)者59項(xiàng)(69.4%)，D-F級(jí)者26項(xiàng)(30.6%)，療程不

表1 全國(guó)范圍內(nèi)共識(shí)推薦鉍劑四聯(lián)方案根除率比較n(%)

表2 華東地區(qū)共識(shí)推薦鉍劑四聯(lián)方案根除率比較n(%)

表3 中南地區(qū)共識(shí)推薦鉍劑四聯(lián)方案根除率比較n(%)

表4 療程規(guī)范與不規(guī)范的根除試驗(yàn)根除率比較n(%)

規(guī)范(7 d)的試驗(yàn)根除率等級(jí)為A-C級(jí)者56項(xiàng)(60.2%)，D-F級(jí)者37項(xiàng)(39.8%)，兩組間根除率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.64,P>0.05)。

將療程規(guī)范的試驗(yàn)進(jìn)一步分為10 d組和14 d組進(jìn)行分析，10 d組根除率等級(jí)為A-C級(jí)者30項(xiàng)(62.5%)，D-F級(jí)者18項(xiàng)(37.5%)，與7 d組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.07,P>0.05)；14 d組根除率等級(jí)為A-C級(jí)者29項(xiàng)(78.4%)，D-F級(jí)者8項(xiàng)(21.6%)，與7 d組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.86,P<0.05)。

討 論

隨著Hp耐藥率的不斷上升及其所導(dǎo)致的標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法根除率的明顯下降，鉍劑四聯(lián)方案成為我國(guó)最新共識(shí)推薦的Hp感染根除治療方案。本研究嘗試通過文獻(xiàn)檢索以及抽提數(shù)據(jù)的分析，評(píng)價(jià)第四次全國(guó)共識(shí)推薦的Hp感染根除治療方案——鉍劑四聯(lián)方案在國(guó)內(nèi)人群中的根除治療效果。根據(jù)Graham等[6]提出的Hp根除率分級(jí)系統(tǒng)，本研究發(fā)現(xiàn)在全國(guó)范圍內(nèi)和中南地區(qū)，各共識(shí)推薦鉍劑四聯(lián)方案中以PAFB方案的根除效果最為理想，取得優(yōu)異根除率(≥95%)的可能性最高，與國(guó)內(nèi)一項(xiàng)有全國(guó)17個(gè)中心參與、評(píng)價(jià)含呋喃唑酮鉍劑四聯(lián)方案療效的多中心臨床研究的初步結(jié)果一致[7]。該研究發(fā)現(xiàn)PAFB方案療程為7 d和10 d時(shí)，根除率分別達(dá)到87.9%和96.6%。

作為Hp感染高發(fā)、部分地區(qū)醫(yī)療資源相對(duì)不足的發(fā)展中國(guó)家，我國(guó)適用的Hp感染根除治療方案應(yīng)兼顧效益和成本兩個(gè)方面。2011年世界胃腸病學(xué)組織發(fā)布的發(fā)展中國(guó)家Hp全球指南指出，在Hp感染高發(fā)、資源相對(duì)匱乏的發(fā)展中國(guó)家，呋喃唑酮在Hp感染的根除治療中具有重要地位，其在所有可選抗菌藥物中價(jià)格最為低廉，耐藥率亦相當(dāng)?shù)蚚8]。盡管因條件所限，本研究未能對(duì)各共識(shí)推薦鉍劑四聯(lián)方案進(jìn)行衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)成本-效益分析，但以上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院所能獲得的藥品為例，仍可發(fā)現(xiàn)在選用同種PPI的前提下，在全國(guó)范圍內(nèi)根除率大部分可以接受的含阿莫西林方案中，PAFB方案具有明顯成本優(yōu)勢(shì)(表5)。

綜合本研究結(jié)果和上述觀點(diǎn)，PAFB方案為我國(guó)較理想的Hp感染根除治療方案，適宜在全國(guó)范圍內(nèi)推廣應(yīng)用。然而動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示呋喃唑酮可能具有遺傳毒性和致癌性[8]，臨床醫(yī)師應(yīng)充分重視其可能的毒性作用和不良反應(yīng)。常見不良反應(yīng)包括惡心、嘔吐、腹瀉以及食欲減退、頭暈、頭痛、皮疹、哮喘、低血壓等，有時(shí)可見多發(fā)性神經(jīng)炎、溶血性貧血、黃疸等，不良反應(yīng)的發(fā)生多與藥物劑量過大和用藥時(shí)間過長(zhǎng)有關(guān)[7]。有研究[9]指出，呋喃唑酮用量為200 mg bid時(shí)，不良反應(yīng)發(fā)生率明顯高于用量為100 mg bid。因此，使用PAFB方案時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵照共識(shí)推薦的藥物劑量和療程，不宜隨意提高劑量或延長(zhǎng)療程，以免產(chǎn)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。

根除治療方案的療程不宜過短，療程過短將使體內(nèi)的抗菌藥物不能達(dá)到有效血藥濃度，到達(dá)胃黏膜時(shí)不滿足最低抑菌濃度(MIC)或不能維持相應(yīng)濃度足夠長(zhǎng)的時(shí)間而導(dǎo)致根除治療失敗[10]。而延長(zhǎng)療程可使細(xì)菌進(jìn)入增殖復(fù)制狀態(tài)，從而對(duì)抗菌藥物更為敏感，更易被根除[11]。臨床試驗(yàn)證實(shí)，采用PACB方案根除Hp感染時(shí)，適當(dāng)延長(zhǎng)療程可使根除率得到明顯提高，其機(jī)制與添加鉍劑和延長(zhǎng)療程能克服Hp對(duì)克拉霉素的耐藥性以及降低細(xì)菌載量有關(guān)[12]；對(duì)于PAFB方案，延長(zhǎng)療程亦能取得更滿意的根除率[13]。國(guó)際Hp研究領(lǐng)域的權(quán)威專家亦肯定了鉍劑四聯(lián)方案延長(zhǎng)療程可明顯提高根除率[14]，在一定程度上克服克拉霉素耐藥。因此第四次全國(guó)共識(shí)推薦采用10 d和14 d療程，放棄原先一線方案常規(guī)使用的7 d療程。然而本研究分析結(jié)果顯示，采用共識(shí)推薦的10～14 d療程的根除治療試驗(yàn)，取得的根除率并不優(yōu)于不規(guī)范的7 d療程；進(jìn)一步將推薦療程分為10 d和14 d分別進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)僅14 d療程顯著優(yōu)于7 d療程。上述發(fā)現(xiàn)表明，共識(shí)推薦鉍劑四聯(lián)方案的療程從7 d延長(zhǎng)至10 d并不足以提高療效，14 d為適宜的根除治療療程。

四環(huán)素是一種經(jīng)典廣譜抗菌藥物，價(jià)格低廉，耐藥率亦較低。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)單中心隨機(jī)對(duì)照臨床研究[15]發(fā)現(xiàn)，療程10 d的PTMB方案ITT根除率為89.4%，達(dá)到Graham分級(jí)的可接受標(biāo)準(zhǔn)(85%～89%)。但本研究分析結(jié)果顯示PTMB方案在全國(guó)范圍內(nèi)的根除率達(dá)到可接受標(biāo)準(zhǔn)的比例相當(dāng)?shù)?，僅為57.1%，推測(cè)可能與使用PTMB方案的文獻(xiàn)數(shù)量較少所致的偏倚有關(guān)。PTFB方案因文獻(xiàn)數(shù)量過少而未能作進(jìn)一步分析。事實(shí)上，本研究發(fā)現(xiàn)含四環(huán)素鉍劑四聯(lián)方案在國(guó)內(nèi)的使用率極低，僅為5.2%，是否與四環(huán)素的易得性低以及臨床醫(yī)師對(duì)含四環(huán)素方案的認(rèn)知度低有關(guān)，有待進(jìn)一步調(diào)查明確。由表5可以看出，在PPI相同的情況下，PTMB、PTFB方案的成本均低于PAFB方案。因此， 有必要開展

表5 共識(shí)推薦鉍劑四聯(lián)方案成本比較(RMB：元)

表中和表注中價(jià)格均按共識(shí)推薦藥物劑量和療程(14 d)計(jì)A：阿莫西林(阿莫仙?)，42.0元；C1：克拉霉素(克拉仙?)，560.0元；C2：克拉霉素(甲力?)，77.0元；B：枸櫞酸鉍鉀(先瑞?)，45.5元；L，左氧氟沙星(可樂必妥?)，189.0元；F：呋喃唑酮，0.5元；T：四環(huán)素，6.0元；M：甲硝唑，6.0元

相關(guān)多中心大樣本RCTs以明確含四環(huán)素鉍劑四聯(lián)方案的確切療效，如能得到肯定結(jié)論，此類方案有望成為適合我國(guó)國(guó)情的Hp感染根除治療推薦方案之一。

本研究發(fā)現(xiàn)PACB方案是華東地區(qū)適宜的Hp感染根除治療方案，取得可接受根除率(≥85%)的可能性相對(duì)較高，與近年上海地區(qū)一項(xiàng)評(píng)估14 d療程PACB方案在Hp感染一線根除治療中作用的單中心隨機(jī)對(duì)照臨床研究[16]結(jié)果一致(ITT根除率：90.0%)。在3種耐藥率較高的抗菌藥物甲硝唑、克拉霉素和左氧氟沙星中，克拉霉素的耐藥率相對(duì)而言是最低的[5]，而鉍劑又具有降低Hp對(duì)克拉霉素耐藥性的作用，這些因素可能是PACB方案在華東地區(qū)能取得較理想根除率的原因。然而克拉霉素的藥品價(jià)格明顯高于呋喃唑酮(表5)，綜合考慮效益和成本因素后，在華東地區(qū)仍建議選用PAFB方案行Hp感染根除治療，對(duì)于經(jīng)濟(jì)條件許可的患者，可酌情選用PACB方案。

綜上所述，在共識(shí)推薦的各鉍劑四聯(lián)方案中，PAFB方案在效益和成本方面均具有明顯優(yōu)勢(shì)，因此建議在全國(guó)范圍內(nèi)行Hp感染根除治療時(shí)，非阿莫西林過敏個(gè)體宜優(yōu)先選用PAFB方案，建議療程為14 d；在華東地區(qū)，亦可酌情選用PACB方案。隨著第四次全國(guó)共識(shí)發(fā)表年限的推移，擬進(jìn)一步收集更多文獻(xiàn)資料以更新本次分析結(jié)果，并作相應(yīng)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究。

1 中國(guó)幽門螺桿菌科研協(xié)作組；張萬岱，胡伏蓮，蕭樹東，等. 中國(guó)自然人群幽門螺桿菌感染的流行病學(xué)調(diào)查[J]. 現(xiàn)代消化及介入診療, 2010, 15 (5): 265-270.

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