盧光榮 金健威 葉曉華 諸葛小菊 陳仁聘 蔡振寨

溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院消化內(nèi)科1(325000) 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科2 金華市中心醫(yī)院消化內(nèi)科3

胃間質(zhì)瘤和胃平滑肌瘤是胃黏膜下最常見(jiàn)的肌源性腫瘤。近年隨著內(nèi)鏡超聲(EUS)的迅速發(fā)展，其能可靠地描述病變的大小、性質(zhì)以及起源，并對(duì)腔外壓迫作出準(zhǔn)確的診斷，對(duì)消化道黏膜下隆起性病變有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。但仍有部分黏膜下隆起性病變因EUS下影像特點(diǎn)極其相似難以鑒別而出現(xiàn)誤診，如起源于肌層的胃平滑肌瘤常被誤診為胃間質(zhì)瘤。本研究通過(guò)對(duì)胃間質(zhì)瘤、胃平滑肌瘤的EUS圖像在Photoshop軟件下進(jìn)行分析，比較兩組圖像的灰度平均值和灰度標(biāo)準(zhǔn)偏差，旨在為輔助鑒別這兩種疾病提供新的思路，盡量減少誤診。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

選取2005年5月-2013年10月就診于溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院的患者160例，經(jīng)EUS檢查發(fā)現(xiàn)胃黏膜下隆起性病變，均行外科手術(shù)或內(nèi)鏡下切除治療，切除標(biāo)本行病理、免疫組化檢查。其中確診為胃間質(zhì)瘤118例，胃平滑肌瘤42例。胃間質(zhì)瘤組男64例，女54例，年齡24～72歲，平均51.2歲，病變直徑0.48～4.82 cm。胃平滑肌瘤組男24例，女18例，年齡36～67歲，平均49.8歲，病變直徑0.42～3.25 cm。

二、研究方法

EUS主機(jī)型號(hào)為Olympus EU-M2000，所有EUS圖像在相同頻率下(9 Hz)采集并均以JPEG格式保存。每例患者篩選清晰的EUS圖像1張(盡量排除偽影干擾，所得圖像交同一人分析處理，但未告知其病理結(jié)果)。利用Photoshop CS2 9.0軟件的套索工具選定區(qū)間，EUS下病變呈均勻回聲的圖像在病灶輪廓內(nèi)選擇中央?yún)^(qū)間測(cè)定；EUS下病變呈不均勻回聲的圖像沿病灶輪廓選擇測(cè)定區(qū)間。測(cè)定每張所選區(qū)間的灰度平均值(代表回聲強(qiáng)度)和灰度標(biāo)準(zhǔn)偏差(代表回聲均勻度)。為減少誤差，每張圖像灰度平均值和灰度標(biāo)準(zhǔn)偏差各測(cè)定5次，取均值。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件，胃間質(zhì)瘤組和胃平滑肌瘤組的比較采用兩樣本獨(dú)立t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

118例胃間質(zhì)瘤EUS下病灶表現(xiàn)為圓形或橢圓形，病變呈低回聲、邊界清楚，起源于肌層，其中91例回聲均勻，27例回聲不均勻。42例胃平滑肌瘤EUS下病變表現(xiàn)為低回聲、邊界清楚，起源于肌層，其中40例回聲均勻，2例回聲不均勻，與胃間質(zhì)瘤難以鑒別。胃間質(zhì)瘤組和胃平滑肌瘤組EUS圖像灰度平均值分別為71.94和48.99，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.83，P<0.01)；兩組EUS圖像灰度標(biāo)準(zhǔn)偏差的均數(shù)分別為16.63和9.80，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.18,P<0.01)。因此，利用Photoshop軟件分析EUS圖像可發(fā)現(xiàn)胃間質(zhì)瘤與胃平滑肌瘤的差異，胃間質(zhì)瘤的回聲強(qiáng)度高于胃平滑肌瘤，而胃平滑肌瘤的回聲更均勻(圖1、圖2)。

A：胃間質(zhì)瘤內(nèi)鏡下呈圓形黏膜下隆起；B：EUS示回聲欠均勻，邊界清楚，低回聲灶；C： 病灶所選區(qū)間在Photoshop軟件中的灰度平均值和灰度標(biāo)準(zhǔn)偏差，圖像符合正態(tài)分布

圖1胃間質(zhì)瘤內(nèi)鏡、EUS圖像及其處理結(jié)果

A：胃平滑肌瘤內(nèi)鏡下呈橢圓形黏膜下隆起；B：EUS示回聲均勻，邊界清楚，低回聲灶；C： 病灶所選區(qū)間在Photoshop 軟件中的灰度平均值和灰度標(biāo)準(zhǔn)偏差，圖像基本符合正態(tài)分布

圖2胃平滑肌瘤內(nèi)鏡、EUS圖像及其處理結(jié)果

討 論

胃腸道間質(zhì)瘤(GIST)是消化系統(tǒng)最常見(jiàn)的間葉組織源性腫瘤，主要發(fā)生于胃和小腸，其中胃間質(zhì)瘤約占60%～70%[1]。目前認(rèn)為胃間質(zhì)瘤具有一定惡性潛能，F(xiàn)letcher等[2]綜合胃間質(zhì)瘤大小、核分裂象等因素將胃間質(zhì)瘤侵襲危險(xiǎn)度分為極低、低、中、高4個(gè)等級(jí)，已取得普遍認(rèn)可；而胃平滑肌瘤發(fā)生于胃壁間葉組織，是胃常見(jiàn)的良性腫瘤，無(wú)侵襲性。因此，鑒別胃間質(zhì)瘤和胃平滑肌瘤對(duì)患者的下一步治療顯得十分重要。鑒別這兩種疾病的金標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)后行免疫組化檢查，其中免疫標(biāo)記物CD117在胃間質(zhì)瘤中的陽(yáng)性率高達(dá)90%以上，CD34為70%[3]，而SMA在胃平滑肌瘤中的陽(yáng)性率很高。

EUS目前已被公認(rèn)為上消化道黏膜下隆起性病變的首選檢查方法，但絕大多數(shù)胃間質(zhì)瘤和胃平滑肌瘤在EUS下表現(xiàn)相似，均為橢圓形病灶，病變團(tuán)塊呈低回聲、回聲均勻、邊界清楚，均起源于黏膜肌層或固有肌層，因此EUS很難鑒別這兩種疾病，導(dǎo)致許多胃平滑肌瘤被誤診為胃間質(zhì)瘤。Kim等[4]認(rèn)為，起源于肌層的胃黏膜下隆起性病變EUS下表現(xiàn)為高或稍高回聲、回聲不均勻、邊界清楚，則病灶是胃間質(zhì)瘤的可能性高于胃平滑肌瘤(P<0.05)；Onishi等[5]發(fā)現(xiàn)EUS下存在內(nèi)部低回聲區(qū)是判斷間質(zhì)瘤的重要標(biāo)記之一，但此類(lèi)研究多為經(jīng)驗(yàn)性總結(jié)，對(duì)圖象信息的挖掘略顯薄弱。

Photoshop軟件是國(guó)外最受歡迎的圖像處理、分析軟件，功能齊全。EUS圖像是一種二維灰階圖像，包含豐富的灰度信息，圖像越黑，灰度值越小。錢(qián)燕敏等[6]利用Photoshop軟件對(duì)食管顆粒細(xì)胞瘤和食管平滑肌瘤的圖像進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)兩者的灰度平均值存在差異，為EUS診斷這兩種疾病提供了新的輔助鑒別手段。本研究采用Photoshop軟件對(duì)EUS圖像的灰度值進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，胃間質(zhì)瘤的灰度平均值和灰度標(biāo)準(zhǔn)偏差平均值均顯著高于胃平滑肌瘤(P<0.01)，表明EUS下胃間質(zhì)瘤的回聲強(qiáng)于胃平滑肌瘤，而胃平滑肌瘤的回聲更均勻。本研究存在一定局限性，盡管采集圖像時(shí)盡量排除偽影干擾，但仍難以避免干擾的存在。此外不同的醫(yī)師在不同的EUS下采集的圖像必然存在差異，而由同一醫(yī)師在同一型號(hào)EUS下規(guī)范化采集圖像，雖然其灰度值會(huì)有輕微變化，但比較兩種疾病灰度值差異的結(jié)果還是可靠的?？紤]到這點(diǎn)，為減少誤差，本研究由同一醫(yī)師操作相同型號(hào)的EUS采集最清晰的圖像，由不同的研究人員反復(fù)測(cè)其灰度平均值和灰度標(biāo)準(zhǔn)偏差。

綜上所述，EUS聯(lián)合Photoshop軟件分析EUS圖像的灰度平均值和灰度標(biāo)準(zhǔn)偏差可有效輔助鑒別診斷胃間質(zhì)瘤和胃平滑肌瘤。至于EUS聯(lián)合Photoshop軟件對(duì)胃間質(zhì)瘤、胃平滑肌瘤圖像的診斷準(zhǔn)確率，有待繼續(xù)收集大樣本并結(jié)合病理以及免疫組化進(jìn)一步行前瞻性研究。

1 Miettinen M, Sobin LH, Lasota J. Gastrointestinal stromal tumors of the stomach: a clinicopathologic, immunohisto-chemical, and molecular genetic study of 1765 cases with long-term follow-up[J]. Am J Surg Pathol, 2005, 29 (1): 52-68.

2 Fletcher CD, Berman JJ, Corless C, et al. Diagnosis of gastrointestinal stromal tumors: a consensus approach[J]. Int J Surg Pathol, 2002, 10 (2): 81-89.

3 Miettinen M, Lasota J. Gastrointestinal stromal tumors-definition, clinical, histological, immunohistochemical, and molecular genetic features and differential diagnosis[J]. Virchows Arch, 2001, 438 (1): 1-12.

4 Kim GH, Park do Y, Kim S, et al. Is it possible to differentiate gastric GISTs from gastric leiomyomas by EUS?[J]. World J Gastroenterol, 2009, 15 (27): 3376-3381.

5 Onishi M, Tominaga K, Sugimori S, et al. Internal hypoechoic feature by EUS as a possible predictive marker for the enlargement potential of gastric GI stromal tumors[J]. Gastrointest Endosc, 2012, 75 (4): 731-738.

6 錢(qián)燕敏, 許國(guó)強(qiáng), 陳洪潭, 等. 食管顆粒細(xì)胞瘤超聲內(nèi)鏡圖像的計(jì)算機(jī)分析研究[J]. 中華消化雜志, 2013, 33 (4): 223-225.