涂傳濤 陳 樸 劉亞嵐 劉紅春# 沈錫中

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院消化科1(200032) 血液科2 病理科3

嗜酸細(xì)胞性胃腸炎(eosinophilic gastroenteritis, EG)是不明原因的嗜酸性粒細(xì)胞浸潤消化道導(dǎo)致胃腸組織損傷引起的疾病。臨床常表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、腹脹、惡心嘔吐，病程長者甚至出現(xiàn)消瘦等非特異性癥狀，少數(shù)病例腹痛劇烈與外科急腹癥難以鑒別。但臨床和病理醫(yī)師對該病尚未引起足夠重視，往往延遲診斷。本研究通過對規(guī)范化診斷EG后收治的10例病例進(jìn)行分析，旨在探討EG的臨床特征，從而為EG的臨床診斷思路提供理論依據(jù)，提高診斷率。

對象與方法

一、研究對象

收集2011年10月-2013年9月復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院確診為EG的患者，根據(jù)腹痛嘔吐腹瀉等臨床表現(xiàn)、胃腸黏膜和(或)腹水中嗜酸性粒細(xì)胞增多并排除繼發(fā)性嗜酸性粒細(xì)胞增多的基礎(chǔ)上作出EG的診斷。

二、研究方法

回顧性分析EG患者的臨床、實驗室、內(nèi)鏡、影像學(xué)和治療情況的資料。

結(jié) 果

一、一般情況

共納入10例EG患者，其中男8例，女2例；年齡23～68歲，平均41.9歲。本組患者起病至確診時間為4～90 d，平均25 d。4例既往有過敏史或哮喘病史，其中1例對蝦和貝殼類海鮮過敏，1例對牛奶、海鮮過敏，1例患者有皮膚過敏史，1例有哮喘史且近期曾發(fā)作；過敏原檢測發(fā)現(xiàn)2例對塵螨、牛奶過敏和對小麥輕度過敏。3例既往有類似腹痛發(fā)作病史，其中1例伴不明原因少量腹水，予對癥治療后腹痛緩解、腹水消失，1例曾行CT檢查過程中出現(xiàn)造影劑過敏予激素治療腹痛消失，另1例發(fā)病2個月后腹痛自行緩解。

二、臨床表現(xiàn)

10例患者均表現(xiàn)為腹痛，呈上腹或臍周陣發(fā)性痙攣性絞痛或持續(xù)性悶痛、隱痛，多伴腹脹納差。其中3例伴有腹瀉，表現(xiàn)為稀糊便或水樣便；4例伴有惡心嘔吐；2例同時伴有腹瀉和嘔吐。嘔吐或腹瀉、肛門排氣后腹痛稍緩解；7例病程較長超過4周未能及時診斷者體重明顯減輕(減輕5%以上)。

三、實驗室、內(nèi)鏡和影像學(xué)檢查

8例血嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)增加，比例為10.6%～78.5%，絕對計數(shù)為1.2×109/L～15.25×109/L；2例血嗜酸性粒細(xì)胞正常。經(jīng)超聲或腹部CT檢查發(fā)現(xiàn)腹腔積液6例，7例CT發(fā)現(xiàn)食管、胃壁或小腸廣泛水腫增厚，或分層狀腸壁均勻增厚伴系膜增厚，以空腸多見(圖1)。內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)胃竇、十二指腸或空腸黏膜糜爛6例(圖2)。所有病例均經(jīng)胃腸黏膜活檢和(或)腹水檢查明確黏膜嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(圖3)，其中2例僅行胃黏膜活檢，其余8例同時行胃竇和十二指腸降部或空腸黏膜活檢，腸黏膜嗜酸性粒細(xì)胞浸潤均>30/HP(圖4)，但2例胃竇黏膜嗜酸性粒細(xì)胞浸潤>20/HP。所有病例排除寄生蟲感染等引起的繼發(fā)性嗜酸性粒細(xì)胞增多。

圖1 CT示空腸腸壁廣泛水腫，分層狀腸壁增厚和腹腔積液

圖2 空腸上段黏膜見散在糜爛灶

圖3腹水中嗜酸性粒細(xì)胞比例達(dá)95%(Wright-Giemsa染色，×1 000)

圖4十二指腸降部黏膜固有層內(nèi)大量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(HE染色，×400)

四、治療情況

7例患者予潑尼松30～40 mg/d治療，2～3 d后腹痛明顯緩解，7～10 d癥狀消失；6例合并腹水者治療后2周復(fù)查超聲示5例腹水消失，1例腹水明顯減少。1例癥狀輕微患者因合并哮喘予倍氯米松噴霧等治療哮喘過程中腹痛自行緩解；1例予飲食控制后腹痛緩解；1例空腸梗阻予禁食后癥狀自行緩解。8例血嗜酸性粒細(xì)胞增多者癥狀緩解后血嗜酸性粒細(xì)胞恢復(fù)正常水平。1例予激素治療后1年余再次出現(xiàn)腹痛伴血嗜酸性粒細(xì)胞增多，再予激素治療有效。

討 論

EG因不明原因的胃腸道嗜酸性粒細(xì)胞浸潤導(dǎo)致腹部絞痛、惡心、嘔吐、腹瀉等臨床表現(xiàn)，多伴有血嗜酸性粒細(xì)胞增多，常見于體質(zhì)過敏者[1]。本組10例EG患者均以腹痛起病，80%伴血嗜酸性粒細(xì)胞明顯增加，故不明原因的腹痛腹脹、腹瀉或惡心嘔吐等胃腸道非特異性癥狀伴血嗜酸性粒細(xì)胞增多應(yīng)懷疑EG可能。對血嗜酸性粒細(xì)胞不增多的不明原因腹痛患者，若CT表現(xiàn)為胃腸壁水腫均勻增厚或分層狀腸壁增厚，或伴少-中量腹水，提示胃腸道和漿膜炎癥，亦需懷疑EG。本組2例腹痛患者血嗜酸性粒細(xì)胞正常，但CT發(fā)現(xiàn)腸壁明顯水腫增厚呈分層狀，針對性地行十二指腸降部或空腸上段病理檢查得以確診。

病理檢查是確診EG的重要手段，可根據(jù)CT發(fā)現(xiàn)的病變部位行多點活檢提高陽性率，因為嗜酸性粒細(xì)胞浸潤是非均一性的，且內(nèi)鏡下病變有時不明顯，或僅有充血、糜爛等改變；有些部位如十二指腸降部等通常不行內(nèi)鏡下活檢，但此處活檢往往陽性率較高。本組8例患者胃竇和十二指腸降部或空腸分別行活檢，其中6例胃竇部未見明顯嗜酸性粒細(xì)胞浸潤而十二指腸降部或空腸檢出大量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤，故應(yīng)在申請胃鏡時標(biāo)明要求活檢的部位(通常包括十二指腸降部)；同時與病理科保持聯(lián)系，在病理送檢時需寫明臨床擬診，并要求病理診斷包括高倍視野下嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)，病理科醫(yī)師會有目的地多視野尋找胃腸黏膜嗜酸性粒細(xì)胞，發(fā)現(xiàn)局灶嗜酸性粒細(xì)胞浸潤的證據(jù)，從而提高檢出率。若未事先獲知這些臨床信息，病理科醫(yī)師可能僅將重點放在黏膜炎癥、萎縮、腸化生、異型增生、癌變等常見的慢性胃炎病理改變；且嗜酸性粒細(xì)胞浸潤黏膜呈局灶性而非均一性，有時需仔細(xì)尋找多個視野才可能發(fā)現(xiàn)。本組3例患者行胃鏡和活檢，病理報告僅示黏膜慢性炎，與病理科醫(yī)師聯(lián)系并復(fù)習(xí)切片，檢出十二指腸黏膜嗜酸性粒細(xì)胞浸潤>30/HP，結(jié)合臨床確診EG。

EG是一種少見病，因嗜酸性粒細(xì)胞在消化道黏膜浸潤，釋放細(xì)胞毒性蛋白導(dǎo)致胃腸黏膜炎癥和損傷[2]。EG臨床表現(xiàn)常因累及的部位和范圍而不同，也因病變累及深度不同而表現(xiàn)各異，有時甚至是嚴(yán)重腹痛的罕見原因，在急診內(nèi)、外科接受大量檢查仍不明原因，部分患者甚至懷疑急腹癥而接受不必要的剖腹探查[3]。本科室近2年內(nèi)確診10例EG，故EG并非罕見，可能與過敏相關(guān)疾病的發(fā)病率較以往有所增加，或重視程度和檢測水平較以往提高有關(guān)。但目前診斷時間往往較長，本組EG從發(fā)病到確診的平均時間長達(dá)25 d，多已出現(xiàn)體重明顯減輕。故遇不明原因的腹痛需提高警惕，從血嗜酸性粒細(xì)胞增多、腹水或胃腸壁水腫均勻增厚等表現(xiàn)考慮EG的可能，并進(jìn)一步行病理檢查尋找證據(jù)確診EG。臨床上高度懷疑EG，且胃腸黏膜高倍鏡下嗜酸性粒細(xì)胞超過20～30個，排除其他引起嗜酸性粒細(xì)胞浸潤的疾病后，可確診EG[4]。目前常根據(jù)Klein分型將黏膜嗜酸性粒細(xì)胞浸潤深度分為黏膜型、肌層型和漿膜型[5]，黏膜型常表現(xiàn)為腹痛、惡心、嘔吐、腹瀉、低血清白蛋白、貧血和體重下降；肌層型表現(xiàn)為幽門梗阻或腸梗阻；漿膜型表現(xiàn)為腹脹、腹水。黏膜型和漿膜型經(jīng)黏膜病理檢查、腹腔穿刺腹水常規(guī)檢查等可發(fā)現(xiàn)黏膜或漿膜嗜酸性粒細(xì)胞組織浸潤[6]。對于肌層型嗜酸性粒細(xì)胞浸潤，表現(xiàn)為幽門梗阻或腸梗阻者則較難取得病理，有時甚至需行手術(shù)獲取病變腸段標(biāo)本才能確診，但有疑診EG而試用糖皮質(zhì)激素緩解而避免手術(shù)的報道[7-8]。臨床上EG可表現(xiàn)為以黏膜、肌層或漿膜病變?yōu)橹?，甚至各層均受累?/p>

診斷EG時，需排除繼發(fā)性嗜酸性粒細(xì)胞浸潤，如寄生蟲感染如鉤蟲等感染、炎癥性腸病、嗜酸性粒細(xì)胞增多綜合征、硬皮病和系統(tǒng)性紅斑狼瘡等自身免疫病以及藥物等引起的嗜酸性粒細(xì)胞增多，需根據(jù)病史和相關(guān)檢查如糞便找寄生蟲、血清自身抗體等除外繼發(fā)性嗜酸性粒細(xì)胞浸潤。

本組7例EG患者予潑尼松30～40 mg/d治療，療效明顯，用藥2～3 d癥狀明顯緩解，2周后逐漸減量直至停用。多數(shù)EG患者對激素治療反應(yīng)良好，表現(xiàn)為腹水漿膜型者的激素療效更好[9]。同時應(yīng)查找食物過敏原，進(jìn)行飲食控制甚至要素飲食，以預(yù)防疾病復(fù)發(fā)，但目前過敏原檢測的特異性較差[10-12]。

綜上所述，腹痛伴血嗜酸性粒細(xì)胞增多，或不明原因的腹痛伴胃腸壁水腫增厚伴或不伴腹腔積液，臨床上需提高警惕EG的可能，少數(shù)EG患者血嗜酸性粒細(xì)胞可不增多。多點黏膜活檢或腹水檢查檢出黏膜或漿膜嗜酸性粒細(xì)胞浸潤是確診的關(guān)鍵。十二指腸降部黏膜活檢陽性率高，內(nèi)鏡下局部充血糜爛病灶處活檢可增加檢出率。激素治療可有效緩解癥狀和血嗜酸性粒細(xì)胞增多。

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