王 穎 袁 昕 朱曉宇

江蘇省揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院腫瘤科(225000)

胃癌易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移為其死亡率較高的原因之一[1]，常見轉(zhuǎn)移部位包括肝臟、肺、骨等，眼部轉(zhuǎn)移相對(duì)罕見，文獻(xiàn)報(bào)道中眼部轉(zhuǎn)移癌的原發(fā)灶多為乳腺[2]。揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院近2年收治了2例胃癌眼部轉(zhuǎn)移病例，均為確診胃腺癌后出現(xiàn)眼部轉(zhuǎn)移。本研究通過分析這2例病例的臨床特征，旨在提高對(duì)這一罕見轉(zhuǎn)移的認(rèn)識(shí)。

對(duì)象與方法

納入2例于2012年8月和2013年6月在揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院眼科住院治療，經(jīng)手術(shù)確診為胃癌眼部轉(zhuǎn)移的病例，對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析。

結(jié) 果

2例胃癌眼部轉(zhuǎn)移患者的一般情況見表1。患者均為老年男性，單眼患病，原發(fā)腫瘤均為胃腺癌。

一、臨床表現(xiàn)和診斷

1. 臨床表現(xiàn)：2例患者均表現(xiàn)為右眼疼痛和視力障礙。例1主訴“右眼疼痛伴視物模糊1個(gè)月”，例2主訴“右眼視力下降1月余，疼痛十余天”。

2. CT表現(xiàn)：2例患者眼部CT檢查均發(fā)現(xiàn)右眼占位性病變。例1示右側(cè)眶內(nèi)球后類圓形軟組織密度影，平均CT值約44 HU，局部與右側(cè)視神經(jīng)眶內(nèi)段分界不清，右側(cè)眼球密度增高(見圖1A)；例2示右側(cè)玻璃體后部不規(guī)則密度增高，密度欠均勻，境界尚清(見圖1B)。

A：右側(cè)眶內(nèi)球后見一直徑約1.1 cm的類圓形軟組織密度影，右側(cè)眼球密度增高；B：右側(cè)玻璃體后部不規(guī)則密度增高

3. 既往史：2例患者分別于出現(xiàn)眼部轉(zhuǎn)移癥狀前2個(gè)月和10個(gè)月確診胃癌。例1于2012年5月因進(jìn)食梗阻行胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)賁門下腺癌(距門齒32 cm)，CT檢查除原發(fā)灶外未見遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，患者拒絕手術(shù)以及放化療。例2于2012年7月經(jīng)胃鏡檢查確診為胃腺癌，胸腹部CT檢查未見轉(zhuǎn)移，當(dāng)月行胃癌根治術(shù)，術(shù)后病理：胃潰瘍性腺癌Ⅰ-Ⅱ級(jí)，侵犯深肌層，上下切緣陰性，瘤旁淋巴結(jié)0/12，術(shù)后未行放化療。

4. 眼科檢查：2例患者的視力、眼壓和患眼表現(xiàn)見表1；雙眼眼瞼均未見異常，雙眼眼球活動(dòng)正常。

5. 入院診斷：例1：①右眼占位；②胃癌。例2：①右眼眶占位；②右眼視網(wǎng)膜脫離；③胃癌術(shù)后T2N0M0。

二、治療經(jīng)過

例1行右眼球和眼部腫瘤切除術(shù)，術(shù)后病理示(右眼球)轉(zhuǎn)移性低分化腺癌(見圖2A)，累及視神經(jīng)；免疫病理：CK7(+)，CK20(+)，Villin(+)，CD68(-)，Ki-67 80%。術(shù)后診斷：胃癌伴右眼轉(zhuǎn)移。予抗感染等治療，并建議內(nèi)科進(jìn)一步治療，患者拒絕術(shù)后放化療。例2行右眼球摘除術(shù)，術(shù)后病理示右眼轉(zhuǎn)移性中分化腺癌(見圖2B)；免疫病理：CK7(+)，CK20(+)，Villin(+)，CD68(-)，Ki-67 70%。術(shù)后診斷：胃癌伴右眼轉(zhuǎn)移。擬行放化療，患者知曉相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)后拒絕。

三、隨訪和預(yù)后

2例患者均于術(shù)后1年內(nèi)死亡。例1術(shù)后3個(gè)月再次出現(xiàn)右眼疼痛，MRI示右側(cè)眶內(nèi)占位，行右側(cè)眼眶內(nèi)腫瘤切除術(shù)，患者仍拒絕放化療，2013年4月因不能進(jìn)食衰竭死亡。例2術(shù)后3個(gè)月腹部CT檢查發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移，患者仍拒絕化療，2013年12月因多臟器功能衰竭死亡。

A：癌組織排列成腺管狀結(jié)構(gòu)，漂浮于黏液湖中；B：黏液背景中見異型癌細(xì)胞排列成腺管狀、篩狀等結(jié)構(gòu)

討 論

隨著惡性腫瘤診治手段的不斷進(jìn)步，越來越多的少見部位轉(zhuǎn)移癌，如眼部轉(zhuǎn)移癌被發(fā)現(xiàn)。幾乎所有部位的惡性腫瘤均有轉(zhuǎn)移至眼部的可能性，原發(fā)灶主要是乳腺癌和肺癌，以胃癌為原發(fā)灶者罕見。表2中總結(jié)了7例近十余年來國(guó)內(nèi)外報(bào)道的胃腺癌眼部轉(zhuǎn)移病例的臨床病理特點(diǎn)以及治療和預(yù)后情況。

眼眶和眼球內(nèi)組織缺乏淋巴管，轉(zhuǎn)移癌往往源自血行播散，亦可由臨近組織直接侵犯所致，如鼻咽癌[10]。由于眼動(dòng)脈從頸內(nèi)動(dòng)脈分出時(shí)呈直角，血液中的腫瘤栓子較易進(jìn)入顱內(nèi)(腦和腦膜)而不易經(jīng)眼動(dòng)脈進(jìn)入眼內(nèi)，因此眼部轉(zhuǎn)移性腫瘤少見。葡萄膜血流豐富且流速緩慢，既往文獻(xiàn)報(bào)道中絕大多數(shù)眼部轉(zhuǎn)移癌發(fā)生于葡萄膜，尤其是后極部脈絡(luò)膜，眼眶轉(zhuǎn)移癌相對(duì)少見。此外，因左側(cè)頸總動(dòng)脈直接從主動(dòng)脈弓上發(fā)出，腫瘤栓子經(jīng)此處上行易進(jìn)入左眼，而右側(cè)轉(zhuǎn)移則需經(jīng)過迂曲的無名動(dòng)脈，故通常左眼轉(zhuǎn)移癌更多見[11]。上文總結(jié)的7例胃癌眼部轉(zhuǎn)移病例以左側(cè)轉(zhuǎn)移多見(5例)，而本組2例患者均為少見的右側(cè)轉(zhuǎn)移，對(duì)特殊病例的臨床特征進(jìn)行分析有助于加深對(duì)腫瘤轉(zhuǎn)移機(jī)制的了解。

眼部轉(zhuǎn)移癌主要表現(xiàn)為視力下降、復(fù)視、眼內(nèi)懸浮物、眼球運(yùn)動(dòng)障礙、突眼、視乳頭水腫、眼脹痛、頭痛等，這些癥狀與視網(wǎng)膜脫離、炎癥、腫瘤壞死、眼壓增高、睫狀神經(jīng)侵犯等有關(guān)，少數(shù)早期患者可無任何眼部癥狀。CT掃描可顯示不規(guī)則腫物和繼發(fā)水腫，腫瘤浸潤(rùn)引起眼外肌肥大，眼環(huán)增厚，眶骨破壞。較之CT，MRI對(duì)眶內(nèi)軟組織分辨率更高。對(duì)于難以確診的病例，特別是腫瘤位于眶內(nèi)者，可行CT或超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺抽取細(xì)胞行涂片鏡檢[11]。本組2例患者均表現(xiàn)為疼痛和視力障礙，經(jīng)眼部CT和眼底檢查確診。2例患者出現(xiàn)眼部轉(zhuǎn)移癥狀至死亡均不足一年，提示胃癌眼部轉(zhuǎn)移惡性程度高，病情進(jìn)展快。臨床上甚至可見以脈絡(luò)膜和(或)眼眶轉(zhuǎn)移為惟一首發(fā)表現(xiàn)的胃癌病例[3,5，7-8]。

表1 2例胃癌眼部轉(zhuǎn)移患者的一般情況和眼部表現(xiàn)

*1 mm Hg=0.133 kPa

表2 2001～2013年7例文獻(xiàn)報(bào)道胃腺癌眼部轉(zhuǎn)移病例總結(jié)

由于轉(zhuǎn)移灶腫瘤細(xì)胞的性質(zhì)等同于原發(fā)灶，眼部轉(zhuǎn)移癌的治療一般是在治療原發(fā)灶的基礎(chǔ)上進(jìn)行，宜采取眼部局部治療(手術(shù)和放療)聯(lián)合全身化療。有研究顯示對(duì)于脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移癌，序貫放化療的療效優(yōu)于單獨(dú)放療[12]，但亦有脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移癌單純化療后臨床治愈的報(bào)道[13]。本文文獻(xiàn)復(fù)習(xí)中多數(shù)病例系于手術(shù)基礎(chǔ)上聯(lián)合放化療。本組2例患者中1例未治療原發(fā)灶，1例行胃癌根治術(shù)但術(shù)后未行放化療，2例患者眼部轉(zhuǎn)移癌出現(xiàn)后均僅行眼部手術(shù)，拒絕術(shù)后放化療。例1術(shù)后短期內(nèi)再次出現(xiàn)眼眶轉(zhuǎn)移，與未治療胃癌原發(fā)灶、眼部手術(shù)后未行放化療以及腫瘤的惡性生物學(xué)行為有關(guān)。

例2胃癌原發(fā)灶分期并不晚，卻在術(shù)后1年內(nèi)出現(xiàn)眼部轉(zhuǎn)移。因此對(duì)于胃癌患者，除常見轉(zhuǎn)移灶外，還應(yīng)警惕特殊部位轉(zhuǎn)移如眼部轉(zhuǎn)移。應(yīng)認(rèn)真復(fù)習(xí)病史并仔細(xì)體檢以降低漏診率。借助多學(xué)科聯(lián)合治療延長(zhǎng)患者生存期，改善生活質(zhì)量。

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