宿杰阿克蘇 石園 胡沁 李曉靜 侯英勇 曾海英 譚云山

(復旦大學附屬中山醫(yī)院病理科，上海 200032)

原發(fā)性滲出性淋巴瘤(primary effusion lymphoma，PEL)是一種罕見B細胞的非霍奇金淋巴瘤(non-hodgkin's lymphoma,NHL)。實體器官移植后的患者由于長期服用免疫抑制劑，導致免疫功能低下，可誘發(fā)病毒相關惡性腫瘤，如與人皰疹病毒8型(human herpesvirus 8，HHV-8)密切相關的PEL。PEL發(fā)生于體腔，常形成胸水、腹水和心包積液等漿膜腔積液。本文報告1例我院收治的中國首例腎移植后同時伴有胸水及腹水的PEL病例，并結合文獻復習進行討論。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者，男性，60歲，因便血10 d于2009年3月25日入住我院?；颊呒韧卸嗄夷I、腎功能不全、高血壓及糖尿病史，并于1999年2月行腎移植術，術后長期服用免疫抑制劑(環(huán)孢素軟膠囊、嗎替麥考酚酯膠囊及醋酸潑尼松龍)。體檢發(fā)現(xiàn)，淺表淋巴結及肝脾無腫大。B超及CT檢查均提示雙側(cè)胸水及大量腹水，未發(fā)現(xiàn)其他病變。實驗室檢查：白細胞3.4×109/L,紅細胞2.22×1012/L，血紅蛋白62 g/L,血小板77×109/L,總蛋白61 g/L,白蛋白21 g/L，尿素14.9 mmol/L,肌酐595 μmol/L，尿酸489 μmol/L。血清抗人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)抗體陰性，EB病毒(Epstein-Barr virus,EBV)-RNA原位雜交陰性，“乙肝兩對半”及丙型肝炎抗體均為陰性，HHV-8陽性。血清免疫電泳A型λ鏈M帶陽性，提示單克隆免疫球蛋白升高。腸鏡顯示乙狀結腸絨毛狀管狀腺瘤(由病理證實)，此為便血原因。入院后行胸腔及腹腔穿刺引流術，排出積液；胸水及腹水標本均行脫落細胞學檢查及分子病理學檢查。

1.2 方法 將胸水及腹水的脫落細胞行細胞學檢查：血性漿膜腔積液500 mL中取適量置于塑料試管內(nèi)，離心5 min，吸取上清液和底部紅細胞層之間的交界層沉渣(有核細胞層)，取適量沉渣涂片4張，其中2張由乙醇乙醚混合液(體積比為1∶1)固定后作HE染色，另2張風干后作瑞氏染色；剩余沉渣置于玻璃試管內(nèi)，加丙酮固定，然后用擦鏡紙包裹并制成細胞石蠟塊，切片，行免疫組織化學染色。

2 結 果

胸水及腹水的細胞涂片及細胞塊切片的HE及瑞氏染色結果顯示，細胞呈散在分布；胞體大于正常成熟淋巴細胞，細胞大小較為一致，偶見瘤巨細胞；胞核偏于細胞一側(cè)，圓形或橢圓形，異型性大，可見扭曲核，核染色質(zhì)深染，核仁明顯，一個或多個；胞質(zhì)較少，裹于核周；核分裂相易見，且可見病理性核分裂相。細胞切片的免疫組織化學染色結果顯示，HHV-8、CD30、CD45、波形蛋白(vimentin)、上皮膜抗原(epithelial membrane antigen,EMA)均呈陽性表達；CD20、CD79a、廣譜細胞角蛋白(cytokeratin，CK)、CD3、CD15、 CD43、CD45RO均呈陰性表達。細胞病理學診斷為原發(fā)性滲出性淋巴瘤。分子病理學檢查發(fā)現(xiàn)，腫瘤細胞有單克隆性IgH基因重排，有HHV-8感染，因此，PEL診斷成立。

3 討 論

PEL的臨床特點為漿膜腔積液而無明確的實體病灶。PEL細胞局限于體腔的生長方式的生物學機制目前尚不清楚。PEL主要發(fā)病于免疫功能低下，尤其是感染HIV、HHV-8或EBV的個體[1]。HIV感染相關NHL(AIDS-related lymphoma，ARL)病例中，PEL約占1％～5％，但PEL也可發(fā)生于HIV陰性的患者[2]；HHV-8已被認為是PEL最重要的致病因子[3]，其致病機制是目前研究的熱點；EBV感染也可致PEL，其致病機制尚不明確。PEL偶見于實體器官移植后的患者，至今僅報道6例，包括2例心臟移植后和4例腎移植后的患者[4-8](見表1)，此6例與本次報告的病例均為HIV陰性。本次報告中的1例腎移植后PEL為HIV陰性、HHV-8陽性。

表1 實體器官移植后原發(fā)性滲出性淋巴瘤相關文獻復習

根據(jù)WHO分類標準[9]，診斷PEL需具備以下條件：(1)無明確實體病灶的滲出性淋巴瘤；(2)Ig基因重排顯示腫瘤細胞起源于B細胞；(3)有感染HHV-8的證據(jù)。PEL細胞學檢查依據(jù)主要包括細胞形態(tài)學特征、免疫表型和病毒學標準。(1)形態(tài)學上，PEL腫瘤細胞呈散在分布，體積大，核圓或不規(guī)則，核染色質(zhì)深染，可見明顯的核仁和可變量的胞漿，其中偶有空泡，核分裂相易見。細胞的外觀可從免疫母細胞(圓形核，中央可見明顯的核仁)到漿母細胞(核形狀不規(guī)則，胞漿量豐富，有時含核周空暈)到間變型(大而圓或不規(guī)則形，核形狀不規(guī)則)變化，包括多核和Reed-Sternberg樣細胞；(2)PEL的細胞免疫表型顯示典型的“null“(“非T非B”)淋巴細胞表型，表達CD45，但缺乏常規(guī)B細胞標志物(包括表面和胞漿免疫球蛋白、CD19、CD20 和CD79a)和T細胞標志物(CD3、CD4和CD8)，且可表達淋巴細胞活化的各種標志物(CD30、CD38、CD71和HLA-DR)和漿細胞分化標志物(CD138)[10]。Klein等[11]通過免疫組織化學和流式細胞術檢查發(fā)現(xiàn)，有些PEL不表達B細胞或T細胞抗原，而出現(xiàn)漿細胞分化，且表達CD30等與淋巴細胞活化相關的抗原；(3)腫瘤細胞HHV-8病毒感染的證據(jù)有助于診斷PEL。但有多例HHV-8陰性的滲出性淋巴瘤曾經(jīng)被報道為PEL，如Venizelos等[6]報告的1例腎移植后HHV-8陰性的PEL(T細胞型)，雖然兩者形態(tài)上具有相似性，但仍不建議將之歸類為PEL，根據(jù)WHO分類標準，其正確的叫法應為PEL樣淋巴瘤(PEL-like lymphoma)。因此，除了HHV-8外還可能有其他誘發(fā)PEL的病因，我們認為將PEL分為HHV-8陰性PEL和HHV-8陽性PEL更為合理。本研究中的1例患者的腫瘤細胞有典型的免疫組織化學特點，結合患者的臨床表現(xiàn)及病毒學檢查最終確診為PEL。

PEL患者的預后不佳，長期生存率低，平均生存期為2～6個月。目前尚無理想的PEL治療方案，聯(lián)合化療是PEL的常用療法，CHOP類方案常用作一線治療。研究[12]發(fā)現(xiàn)，高活性抗逆轉(zhuǎn)錄病毒(highly active antiretroviral therapy，HAART)在PEL的治療中可能有良好的應用前景。本例患者確診后行CHOP方案化療，4個月后因多臟器衰竭而病死。

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