王芬 吳成勇

(新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院婦科，新疆 830001)

輸尿管損傷是婦產(chǎn)科腹腔鏡手術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[1]。 對于婦科疑難腹腔鏡手術(shù)，如宮頸肌瘤、闊韌帶巨大肌瘤、子宮腺肌病合并巧克力囊腫以及當(dāng)患者有多次手術(shù)史或行宮頸癌根治術(shù)時(shí)，盆腔組織結(jié)構(gòu)的改變或粘連或術(shù)中出血較多都易引起輸尿管損傷。近年來，我院對181例婦科疑難腹腔鏡手術(shù)患者在術(shù)前行輸尿管插管，并與201例行婦科腹腔鏡手術(shù)但未行輸尿管插管的患者相比較，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年1月—2013年10月在我院行婦科疑難腹腔鏡手術(shù)且術(shù)前放置輸尿管導(dǎo)管的患者181例，年齡18～ 67歲，平均42.8歲；其中因?qū)m頸癌行宮頸癌根治術(shù)13例,全子宮切除術(shù)47例,復(fù)雜的多發(fā)性子宮肌瘤挖除術(shù)38例，子宮闊韌帶肌瘤剔除術(shù)8例，宮頸肌瘤剔除術(shù)11例，因子宮內(nèi)膜癌行子宮內(nèi)膜癌分期手術(shù)10例，因卵巢良性腫瘤行卵巢囊腫剝除術(shù)22例，雙側(cè)卵巢巧克力囊腫剔除術(shù)+盆腔異位病灶清除術(shù)+盆腔粘連松解術(shù)32例。另外，以2011年1月—2013年10月在我院行婦科腹腔鏡手術(shù)但術(shù)前未行輸尿管插管的201例患者作為對照組， 年齡26～69歲，平均46.7歲；其中宮頸癌8例，全子宮切除術(shù)52例，多發(fā)性子宮肌瘤挖除術(shù)67例，子宮內(nèi)膜癌7例，卵巢良性腫瘤行卵巢囊腫剔除術(shù)41例，雙側(cè)卵巢巧克力囊腫剔除術(shù)+盆腔異位病灶清除術(shù)+盆腔粘連松解術(shù)26例。

1.2 手術(shù)方法 全身麻醉后，患者取膀胱截石位,以0.5％碘附消毒外陰、尿道口，鋪巾后將膀胱鏡經(jīng)尿道口送入膀胱,找到雙側(cè)輸尿管開口處,用5號輸尿管導(dǎo)管(硬管)插入25 ～ 30 cm，外端以膠布固定防止滑脫；置管成功后，留置氟雷氏尿管，將輸尿管導(dǎo)管與氟雷氏尿管固定在一起后行腹腔鏡手術(shù)；術(shù)中觀察輸尿管走行,如分辨不清,可來回抽送導(dǎo)管，直至腹腔鏡下可清晰顯示輸尿管的位置，從而避免因輸尿管解剖位置不清或改變所致的損傷；手術(shù)結(jié)束后取出雙側(cè)輸尿管導(dǎo)管,留置氟雷氏尿管。

2 結(jié) 果

研究組術(shù)前行輸卵管插管時(shí)，2例置管失敗，1例因左側(cè)輸尿管始終不能插入，原因不明，但可順利插入右側(cè)輸尿管導(dǎo)管；另1例為左側(cè)輸尿管畸形，右側(cè)輸尿管導(dǎo)管可順利插入；置管成功率為98.90％(179/181)。研究組腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行順利，術(shù)中及術(shù)后均無輸尿管或膀胱損傷發(fā)生。對照組術(shù)前未行輸尿管插管，盡管術(shù)中小心謹(jǐn)慎操作，但仍有2例發(fā)生輸尿管損傷，2例發(fā)生膀胱損傷。對照組2例輸尿管損傷中1例為因雙側(cè)卵巢巧克力囊腫而行雙側(cè)卵巢巧克力囊腫剝除術(shù)+盆腔異位病灶清除術(shù)+盆腔粘連松解術(shù)，術(shù)中粘連嚴(yán)重，未及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹，分離右側(cè)盆壁粘連時(shí)誤傷右側(cè)輸尿管；另1例為行宮頸肌瘤剔除術(shù)時(shí)出血過多，在腹腔鏡下反復(fù)電凝止血時(shí)誤傷左側(cè)輸尿管；2例均因患者于術(shù)后1周左右腹脹腰痛明顯且呈進(jìn)行性加重而行靜脈腎盂造影發(fā)現(xiàn)，經(jīng)開腹行輸尿管修補(bǔ)術(shù)并留置雙J管，術(shù)后2個(gè)月均治愈。2例膀胱損傷患者均在腹腔鏡下行全子宮切除術(shù)，患者既往均有剖宮產(chǎn)史，因膀胱與子宮下段粘連較緊密，下推膀胱時(shí)損傷了膀胱，術(shù)中均及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)行膀胱修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后留置尿管2周，2例均治愈。兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較見表1。

表1 兩組手術(shù)情況及并發(fā)癥比較

3 討 論

輸尿管損傷是婦科腹腔鏡手術(shù)中常見且最嚴(yán)重的并發(fā)癥，其發(fā)生率為0.3％ ～ 3.8％[2]。輸尿管損傷易導(dǎo)致尿外滲、盆腔感染、輸尿管陰道漏、輸尿管梗阻等并發(fā)癥。本研究對行婦科腹腔鏡手術(shù)的患者在術(shù)前進(jìn)行輸尿管插管，結(jié)果無患者發(fā)生輸尿管及膀胱損傷，且與對照組相比,既縮短了手術(shù)時(shí)間，又減少了出血量。對照組輸尿管損傷2例,膀胱損傷2例。因此，對于行婦科腹腔鏡手術(shù)的患者，術(shù)前進(jìn)行輸尿管插管可降低輸尿管損傷的發(fā)生率，也有利于減少手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量。輸尿管逆行插管用膀胱鏡即可進(jìn)行,無膀胱鏡的可用宮腔鏡代替，操作簡便，現(xiàn)將相關(guān)問題歸納如下。

3.1 輸尿管插管的適應(yīng)證及插管時(shí)間 (1)腫瘤浸潤轉(zhuǎn)移或嚴(yán)重感染造成盆腔器官廣泛粘連；(2)宮頸及闊韌帶肌瘤使輸尿管移位；(3)陰道穹隆部腫瘤緊貼膀胱和輸尿管；(4)術(shù)前估計(jì)可能會有術(shù)中大出血需快速止血。輸尿管插管時(shí)間應(yīng)選擇在術(shù)前30 min,術(shù)畢即予拔除,這樣無需行尿道表面麻醉,且縮短了輸尿管導(dǎo)管的留置時(shí)間,減少了患者的痛苦,同時(shí)降低了泌尿系統(tǒng)逆行感染的發(fā)生率。

3.2 輸尿管插管時(shí)的注意事項(xiàng) (1)選擇合適的輸尿管導(dǎo)管,包括其直徑和長度，如導(dǎo)管過細(xì)，則術(shù)中來回抽送時(shí)輸尿管移動不明顯,且易損傷輸尿管內(nèi)膜；如導(dǎo)管過粗則增加了插管難度,尤其對于輸尿管內(nèi)口有變異或合并膀胱憩室者；(2)輸尿管導(dǎo)管插入深度一般為25 cm,避免插入過深，以免造成插管后血尿流出或長時(shí)間血尿；(3)將2根輸尿管導(dǎo)管分別與弗雷氏尿管綁在一起夾于大腿一側(cè),防止滑脫,亦便于經(jīng)陰道操作和分別抽動導(dǎo)管。

3.3 術(shù)中注意事項(xiàng) 為避免輸尿管損傷，本研究術(shù)前在膀胱鏡下先行雙側(cè)輸尿管逆行插管再行腹腔鏡手術(shù)；術(shù)中處理易損傷部位時(shí)由助手來回抽動導(dǎo)管，以利于術(shù)者在鏡下清楚觀察輸尿管的走形及位置，以避開輸尿管；盡量應(yīng)用超聲刀或LigaSure止血，減少單極電凝的應(yīng)用；術(shù)畢取出導(dǎo)管，持續(xù)導(dǎo)尿48 h 后拔除導(dǎo)尿管。

3.4 術(shù)后不適及處理 本研究中研究組有18例術(shù)后出現(xiàn)血尿,消失的中位時(shí)間為6 h,3例系拔出導(dǎo)管后即出現(xiàn)明顯血尿，即刻加快輸液速度或靜脈推注呋塞米20 mg 后血尿明顯減輕；5例術(shù)后出現(xiàn)明顯血尿時(shí)間超過12 h,加快輸液速度后消失?；颊吲加醒共枯p微脹痛,在增加飲水量及應(yīng)用止痛藥物后,癥狀在短時(shí)間內(nèi)即消失。本研究中術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素3 d，泌尿系感染癥狀較少見。

綜上所述，腹腔鏡術(shù)前行雙側(cè)輸尿管逆行插管，可以在保護(hù)輸尿管的同時(shí)縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，也可減少因腹腔鏡手術(shù)時(shí)間較長而引起的氣腹等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，值得推廣。

[1]Gilmour DT，Baakett TF．Disability and litigation from urinary tract injuries at benign gynecologic surgery in Canad[J].Obstet Gynecol，2005，105(1): 109-114.

[2]成九梅． 盆腔腹腔鏡手術(shù)中輸尿管損傷的臨床特點(diǎn)及技術(shù)防范[J]． 北京醫(yī)學(xué)， 2009，31( 5): 293-295.