王一飛 陳進(jìn)宏 蒿漢坤

(復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院普外科,上海 200051)

自1992年Delaitre等[1]首次報(bào)告腹腔鏡脾切除術(shù)以來(lái)，該技術(shù)已得到廣泛應(yīng)用。然而，由于脾臟血管豐富、質(zhì)軟而脆，腹腔鏡脾切除術(shù)中牽夾時(shí)易出血，常需中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。文獻(xiàn)[2-6]報(bào)道，腹腔鏡脾切除術(shù)的中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率約15%，主要原因?yàn)樾g(shù)中出血難以控制。另外，腹腔鏡脾切除術(shù)中脾臟周圍臟器，如結(jié)腸、胃、胰腺等的損傷也屢見(jiàn)報(bào)道[7]。本研究總結(jié)了我院近年來(lái)的腹腔鏡脾切除經(jīng)驗(yàn)，以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年5月—2013年3月在我院普外科行腹腔鏡脾切除術(shù)的患者32例，其中男性21例，女性11例；年齡19～78歲，中位年齡48歲；病因構(gòu)成見(jiàn)表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：因各類血液病需行脾切除者；肝硬化并發(fā)脾功能亢進(jìn)，且無(wú)上消化道出血史者；有脾占位性病變者。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有上腹部手術(shù)史、急性重癥胰腺炎病史或胰腺炎伴有假性囊腫形成、惡性淋巴瘤行多次化療后、肝硬化Child-Pugh評(píng)分低于B級(jí)。32例患者中病因?yàn)槠⒛夷[4例、特發(fā)性血小板減少性紫癜10例、非何杰金淋巴瘤3例、慢性淋巴細(xì)胞性白血病4例、肝硬化脾功能亢進(jìn)11例。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 32例患者術(shù)前均行CT或MRI等影像學(xué)檢查，以評(píng)估脾門血管解剖是否有變異、脾臟容積及有無(wú)副脾。術(shù)前準(zhǔn)備紅細(xì)胞懸液、新鮮冰凍血漿、冷沉淀；有明顯貧血者，需術(shù)前多次輸注紅細(xì)胞懸液，使血紅蛋白≥100 g/L；對(duì)于血小板明顯降低(<20×109/L)者，于麻醉前輸入單采血小板1個(gè)單位。術(shù)中預(yù)防性應(yīng)用頭胞呋辛1.5 g。

1.3 手術(shù)方法 全身麻醉后，患者取仰臥大字位，術(shù)者立于患者會(huì)陰側(cè)，一助立于右側(cè)，持鏡者立于左側(cè)。于臍下開(kāi)放式置入10 mm穿刺套管，探查脾臟大小及位置，再次檢查有無(wú)副脾。在直視下于左側(cè)腋前線肋緣處置入12 mm 套管(至肋緣的距離取決于脾臟大小)，作為主操作孔。助手提起胃后，用超聲刀游離解剖胃結(jié)腸韌帶，沿胰腺上緣分離顯露脾動(dòng)脈并“脈絡(luò)化”脾蒂組織，行脾動(dòng)脈預(yù)處理(圖1)；繼續(xù)向脾臟方向游離胃結(jié)腸韌帶，逐步顯露各支胃短血管，對(duì)于直徑≤7 mm的血管，用超聲刀直接離斷， >7 mm的血管應(yīng)夾閉后離斷；充分游離并顯露脾門，腔鏡下用直線切割器離斷脾蒂；離斷脾蒂前，懸吊脾蒂(圖2～3)，離斷脾蒂后可逐步游離脾膈等韌帶，至此，脾臟基本游離于腹腔中。對(duì)于容積較小的脾臟(≤1000 g)，將脾組織標(biāo)本置入標(biāo)本袋并剪碎后，經(jīng)臍孔處抽吸取出；對(duì)于肝硬化脾功能亢進(jìn)或脾容積較大者(>1000 g)，經(jīng)左側(cè)肋緣下切口取出標(biāo)本，同時(shí)需避免脾種植。脾窩留置引流管。

圖1 脾動(dòng)脈預(yù)處理

圖2 解剖脾門

圖3 懸吊脾蒂

2 結(jié) 果

32例患者中，1例脾占位患者，術(shù)中發(fā)現(xiàn)為脾膿腫，因粘連致密、無(wú)法辨認(rèn)解剖結(jié)構(gòu)而中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。其余31例患者順利完成腹腔鏡脾切除術(shù)，手術(shù)時(shí)間87～190 min，平均(128±9)min；術(shù)中出血量110～790 mL，平均(358±34)mL。32例患者均未出現(xiàn)胃、結(jié)腸等臟器的損傷。術(shù)后有2例患者引流液中淀粉酶輕度升高(<3.0×104U/L)，無(wú)發(fā)熱、腹脹等伴隨癥狀，經(jīng)短暫抑酶禁食治療，術(shù)后5～7 d拔管出院。此外，術(shù)后出現(xiàn)門脈系統(tǒng)血栓3例、肺炎3例、切口感染1例，無(wú)患者病死。見(jiàn)表1。

表1 32例腹腔鏡脾切除術(shù)的手術(shù)時(shí)間及并發(fā)癥(n)

3 討 論

腹腔鏡脾切除術(shù)的適應(yīng)證與開(kāi)腹脾切除術(shù)基本相同，可用于各種原因引起的脾功能亢進(jìn)及其他疾病需要行脾切除者。由于脾臟質(zhì)地脆、鉗夾易出血，腹腔鏡脾切除術(shù)中常需中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。文獻(xiàn)[8]報(bào)道，門脈高壓的患者脾門靜脈異常曲張，腹腔鏡脾切除術(shù)的中轉(zhuǎn)率達(dá)75%。

腹腔鏡脾切除術(shù)中牽拉脾臟致脾被膜或脾實(shí)質(zhì)撕裂以及脾門血管的不當(dāng)處理是術(shù)中出血的主要原因。脾下極的變異小動(dòng)脈、上級(jí)的胃短血管以及胰尾附著處的小血管也是常見(jiàn)出血區(qū)域[9]。因此，腹腔鏡脾切除需耐心細(xì)致地解剖，以防術(shù)中出血。首先，術(shù)前進(jìn)行影像學(xué)檢查，特別是血管造影能很好地顯示出脾門血管的走行，有利于術(shù)中對(duì)血管解剖變異的判斷[10]；其次，術(shù)中對(duì)脾動(dòng)脈的預(yù)處理尤為重要，脾動(dòng)脈的結(jié)扎使入脾血流減少，脾臟體積縮小，為腔鏡手術(shù)提供了更大的操作空間，而且脾動(dòng)脈血流的阻斷也可使脾臟組織趨于柔軟，使鉗夾時(shí)不易被撕裂[11]；此外，脾門的細(xì)致解剖及“脈絡(luò)化”脾蒂組織對(duì)控制來(lái)源于脾實(shí)質(zhì)的出血很有幫助。一旦牽拉不當(dāng)或游離脾周圍韌帶導(dǎo)致脾實(shí)質(zhì)出血，“脈絡(luò)化”后的脾蒂區(qū)域可為用無(wú)損傷鉗控制出血提供足夠的空間，還有利于懸吊脾蒂以牽拉胰尾組織，從而避免損傷。本研究中，32例患者中31例順利完成腹腔鏡脾切除術(shù)，術(shù)中出血量較少，未發(fā)生周圍臟器的損傷，手術(shù)效果較理想。不過(guò)，對(duì)于門脈高壓脾功能亢進(jìn)的患者，即使已行脾動(dòng)脈預(yù)處理，術(shù)中出血量仍不可低估。

綜上所述，腹腹腔鏡脾切除術(shù)中易發(fā)生脾實(shí)質(zhì)出血，且出血量較大，這是中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的主要原因。腹腔鏡脾切除術(shù)中脾動(dòng)脈的預(yù)處理、脾門的精準(zhǔn)解剖及懸吊可防止腹腔鏡脾切除術(shù)中出血及周圍臟器損傷。一旦出血不能控制，應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。

[1]Delaitre B, Maignien B, Icard P. Laparoscopic splenectomy[J]. Br J Surg, 1992,79(12):1334.

[2]Casaccia M, Torelli P, Squarcia S, et al. The Italian Registry of Laparoscopic Sugery of the Spleen(IRLSS) A retrospective review of 379 patients undergoing laparoscopic splenectomy[J]. Chir Ital, 2006,58(6):697-707.

[3]Palanivelu C, Jani K, Malladi V, et al. Early ligation of the splenic artery in the leaning spleen approach laparoscopic splenectomgy[J]. J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2006,16(4):339-344.

[4]Silecchia G, Boru CE, Fantini A, et al. Laparoscopic splenectomy in the management of benign and malignant hematologic diseases[J]. J Soc Laparosc Surg, 2006,10(2):199-205.

[5]Pugliese R, Sansonna F, Scandroglio I, et al. Laparoscopic splenectomy: a retrospective review of 75 cases[J]. Int Surg, 2006,91(2):82-86.

[6]Canda AE, Ozsoy Y, Yuksel S. Laparoscopic splenectomy using LigaSure in benign hematological disease[J]. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech ,2009,19(1):69-71.

[7]Deepraj S,Bhandarkar, Avinash N, et al Prevention and Management of Complications of Laparoscopic Splenectomy[J]. Indian J Surg, 2011,73(5):324-330.

[8]Targarona EM, Balague C, Trias M. Is the laparoscopic approach reasonable in case of splenomegaly? [J]. Semin Laparosc Surg, 2004,11(3):185-190.

[9]Watanabe Y, Horiuchi A, Yoshida M, et al. Significance of laparoscopic splenectomy in patients with hypersplenism[J]. World J Surg., 2007, 31(3):549-555.

[10]Napoli A, Catalano C, Silecchia G, et al. Laparoscopic splenectomy: multi-detector row CT for preoperative evaluation[J]. Radiology, 2004, 232(2):361-367.

[11]Chen B, Hu SY, Wang L, et al. Laparoscopic splenectomy: a 12-year single-center experience[J]. Chin Med J, 2008,121(8):766-768.