周興菊 陸益民 趙年

(江蘇省昆山市第一人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，江蘇昆山 215300)

隱源性機(jī)化性肺炎(cryptogenic organizing pneumonia，COP)是指沒有明確的致病原(如感染)或其他臨床伴隨疾病(如結(jié)締組織疾病)的機(jī)化性肺炎，是特發(fā)性間質(zhì)性肺炎的一個亞型，較為少見?，F(xiàn)對我科收治的1例COP患者的臨床資料進(jìn)行分析，以期加深對該病的認(rèn)識，降低誤診率。

1 病例資料

患者，女性，51歲，因“發(fā)熱15 d，咳嗽、咳痰3 d”于2011年11月25日入住我院?；颊哂?5 d前少量飲酒后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.3 ℃ ，未及時就診，且癥狀無好轉(zhuǎn)；入院前3天開始咳嗽，呈陣發(fā)性，稍有白色黏痰，易咳出。于2011年11月18日至我院內(nèi)科門診就診。胸X線片顯示：右肺門高密度影，左右肺散在斑片狀影?？紤]肺炎，予頭孢美唑、左氧氟沙星治療，1周后患者體溫較前有所下降，但感乏力、食欲差。11月25日至我院呼吸科門診就診，血常規(guī)示：白細(xì)胞8.7×109/L 、中性粒細(xì)胞76% 、血紅蛋白117 g/L；胸部CT示：雙肺散在實變影，伴支氣管充氣征(圖1)，遂入住呼吸科病房。患者十余年前曾行甲狀腺部分切除術(shù)、闌尾切除術(shù)；有“海鮮、花粉”過敏史；無粉塵、顆粒及工業(yè)毒物接觸史；無吸煙史。入院查體：體溫37℃，血壓122/75 mmHg，脈搏82次/min，呼吸20次/min，指尖血氧飽和度97%，吸入氧體積分?jǐn)?shù)(fraction of inspiration O2，F(xiàn)iO2)為 21%；口唇無紺，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干、濕羅音，無胸膜摩擦音，右側(cè)語顫增強(qiáng)，無杵狀指(趾)。血常規(guī)：白細(xì)胞3.83×109/L，中性粒細(xì)胞86% ，血小板364×109/L。肝功能正常，血沉 91 mm/h，C反應(yīng)蛋白77.1 mg/L。血氣分析：pH為7.49，二氧化碳分壓31 mmHg，氧分壓 71 mmHg ，動脈血氧飽和度95%。肺功能：輕度限制性通氣功能障礙。腹部B超：肝內(nèi)鈣化灶。實驗室檢查：血清嗜肺軍團(tuán)菌抗體陽性，癌胚抗原、糖類抗原125、糖類抗原199、甲胎蛋白、神經(jīng)元特異烯醇化酶、細(xì)胞白蛋白19片段、鱗癌抗原、D-二聚體、抗中性粒細(xì)胞抗體、半乳糖甘露醇聚糖抗原、結(jié)核感染T細(xì)胞檢測(T-SPOT)及凝血功能等正常。痰及血培養(yǎng)顯示細(xì)菌、真菌陰性，痰找脫落細(xì)胞陰性。入院診斷為“社區(qū)獲得性肺炎”。11月25日至30日給予磺芐西林聯(lián)合阿奇霉素抗感染及氨溴索祛痰治療，治療后仍有發(fā)熱，最高38.7 ℃；11月30日至12月5日改用哌拉西林他唑巴坦、莫西沙星抗感染，仍有發(fā)熱，最高39. 1℃，咳嗽、咳痰加重且逐漸出現(xiàn)胸悶癥狀；12月5日至12月7日予美羅培南抗感染治療后仍有發(fā)熱，胸悶癥狀加重。12月7日行支氣管鏡肺活檢顯示，左肺上葉肺泡上皮增生，肺泡間隔纖維母細(xì)胞略增生伴較多炎性細(xì)胞浸潤，肺泡腔內(nèi)可見較多泡沫細(xì)胞，呈慢性炎性改變。結(jié)合臨床資料和病理結(jié)果，診斷為COP，給予潑尼松(40 mg /d)口服，治療3 d后，患者體溫正常，咳嗽、咳痰消失，胸悶明顯改善；10 d后胸部CT復(fù)查顯示，兩肺病灶明顯吸收(圖2)；3個月后糖皮質(zhì)激素逐漸減量，總療程12個月。停藥后隨訪19個月，未復(fù)發(fā)。

圖1 雙肺散在實變影伴支氣管充氣征

圖2 潑尼松治療10 d后，病灶明顯吸收

2 討 論

本例COP患者為中年女性，既往體健，無長期服藥史、風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病史及粉塵接觸史，主要癥狀為咳嗽、咳痰、發(fā)熱、胸悶、乏力，肺部右側(cè)語顫增強(qiáng)，影像學(xué)為雙肺浸潤影，病原學(xué)檢查顯示血清嗜肺軍團(tuán)菌抗體陽性，抗生素治療無效，纖維支氣管肺活檢病理結(jié)果提示慢性炎性反應(yīng)，排除結(jié)核、腫瘤等疾病。影像、病理檢查診斷為COP，潑尼松治療后癥狀明顯好轉(zhuǎn)。由于COP少見，無特異性臨床表現(xiàn)及病理特征，易誤診、漏診，故進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，以提高認(rèn)識。

COP可發(fā)病于任何年齡段的男女性。目前，我國尚無該病的患病率或發(fā)病率的研究報告[1]。COP多亞急性起病，病程在2個月內(nèi)，最常見的癥狀為不同程度的干咳和呼吸困難；約1/3的患者在病程前期有咽痛、發(fā)熱、乏力等流感樣癥狀，故極易被誤診為上呼吸道感染，患者大多經(jīng)過一種以上的抗生素治療；有體質(zhì)量減輕、全身不適等癥狀，部分患者早期無臨床癥狀，但隨著病情進(jìn)展，出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、紫紺。COP患者的體征：兩肺可聞及爆裂音，多位于雙肺中下部；杵狀指非常少見，其嚴(yán)重程度與臨床癥狀不符。實驗室檢查結(jié)果常顯示，白細(xì)胞總數(shù)和中性白細(xì)胞升高、血沉增快、C-反應(yīng)蛋白升高等，對診斷COP的價值較小。血氣分析提示低氧血癥，肺功能有輕至中度限制性通氣功能障礙。部分患者抗核抗體和類風(fēng)濕因子呈陽性。

胸部X線片的影像學(xué)表現(xiàn)：幾乎所有COP患者有肺部異常陰影；45%～50%的患者表現(xiàn)為游走性多發(fā)性斑片狀陰影，這是此病較為特征性的X線改變。Cordier等[2]將COP患者的胸X線片特點劃分為3種典型的類型：(1)多發(fā)性斑片狀肺炎型，此型為COP典型的X線表現(xiàn)，常呈游走性，有時可見支氣管充氣征，需與慢性嗜酸性細(xì)胞性肺炎、肺淋巴瘤等鑒別；(2)孤立性肺炎型，局灶肺泡浸潤影常位于上肺，邊緣清楚，常呈葉段分布，偶有空洞；(3)彌漫性間質(zhì)性肺炎型，該類型的胸X線片特點與特發(fā)性肺纖維化類似。

胸部CT檢查能更清楚地顯示COP病變的密度、范圍及分布，明顯優(yōu)于X線。90%的COP患者的胸部CT圖像上有支氣管充氣征或不規(guī)則線狀及條索影；60%以上的患者有磨玻璃影，通常伴實變影，或者表現(xiàn)為多發(fā)小結(jié)節(jié)狀影(結(jié)節(jié)直徑<10 mm)；50%患者表現(xiàn)為實變影，病灶分布在兩下肺野外周和胸膜下或位于支氣管血管束周圍，病變周圍可出現(xiàn)輕度的牽拉性支氣管擴(kuò)張[1]；其余較為少見的表現(xiàn)有多發(fā)大結(jié)節(jié)影，其邊緣多不規(guī)則或有毛刺；此外，還可表現(xiàn)為磨玻璃影的周圍有實變密度的線狀影、新月影或環(huán)狀影。李惠萍等[3]總結(jié)了25例COP患者的影像學(xué)表現(xiàn)，總結(jié)為“五多一少”，即多態(tài)性、多發(fā)性、多變性、多復(fù)發(fā)性、多雙肺受累、少蜂窩肺。

COP的診斷應(yīng)綜合考慮臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)及病理特征。COP需通過經(jīng)皮或經(jīng)支氣管鏡肺活檢確診，但肺組織活檢顯示機(jī)化性肺炎(OP)時，并不能診斷COP，必須結(jié)合病史及實驗室檢查，排除其他感染性、非感染性肉芽腫疾病方可診斷。病理檢查陰性時，如有典型影像學(xué)表現(xiàn)且排除其他疾病，也可確診。

目前，COP尚無規(guī)范的治療方案，糖皮質(zhì)激素是主要的治療藥物：(1)口服潑尼松，起始劑量為0.75 mg/(kg·d)，2～4周后減量；(2)靜脈滴注激素和口服激素序貫治療，靜脈滴注甲基潑尼松龍1～2 mg/(kg·d)，1～2周后改為口服潑尼松30～40 mg/d或甲基潑尼松龍28～32 mg/d，逐步減量，總療程至少12個月，治療期間嚴(yán)格觀察，防止復(fù)發(fā)。本例患者口服潑尼松龍40 mg/d，3個月后開始減量，胸部CT隨訪顯示雙肺陰影逐漸吸收，患者一般情況良好，治療12個月后停藥，目前已停藥19個月，未復(fù)發(fā)。

COP的預(yù)后良好，極少數(shù)患者進(jìn)展為肺纖維化，其中胸部影像學(xué)表現(xiàn)為網(wǎng)狀影的COP更易進(jìn)展為肺間質(zhì)纖維化[4]。如糖皮質(zhì)激素起始劑量應(yīng)用時間較短或胸部影像學(xué)提示多發(fā)陰影，則COP易復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為13%～58%[4]。

[1]張利群，陳杭薇，劉光.隱原性機(jī)化性肺炎1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].臨床肺科雜志，2011,16(7)：1145-1146.

[2]Cordier JF, Loire R, Brune J. Idiopathic bronchiolitis obliterans organizing pneumonia. Definition of characteristic clinical profiles in a series of 16 patients [J]. Chest,1989,96(4):999-1004.

[3]李惠萍，范峰，李秋紅, 等. 活檢證實隱源性機(jī)化性肺炎25例臨床診治體會[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2007,30(4)：259-264.

[4]Barroso E, Hemandez L, Gil J, et al. Idiopathic organizing pneumonia: a relapsing disease. 19 years of experience in hospital setting[J]. Respiration, 2007,74(6):624-631.