韓永順 李開成 徐冶敏 陶曉峰

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院放射科，上海 200011)

骨性淚道(淚囊窩、骨性鼻淚管)骨折在臨床工作中并不少見，但由于骨性淚道解剖結(jié)構(gòu)細微，深埋在上頜骨內(nèi)，常伴隨面中部尤其是鼻-眶緣內(nèi)側(cè)骨折，故易漏診而導(dǎo)致患者長期溢淚。CT的普及，特別是螺旋CT掃描后重建技術(shù)的應(yīng)用，提高了骨性淚道骨折的診斷率，但目前國內(nèi)外關(guān)于骨性淚道骨折的螺旋CT影像表現(xiàn)的報告尚少見。為此，本研究收集我院近年來確診為淚囊窩、鼻淚管骨折的65例患者的16層螺旋CT掃描數(shù)據(jù)，采用后重建技術(shù)重組圖像后加以分析，以探討16層螺旋CT在淚囊窩、鼻淚管骨折診斷中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年1月—2012年12月在我院行16層螺旋CT檢查的淚囊窩、鼻淚管骨折患者65例，其中男性49例，女性16例；年齡9～53歲，平均年齡(32±19)歲；主要為暴力傷、車禍傷；臨床表現(xiàn)為面眶部腫脹、疼痛、淤血、復(fù)視、鼻部畸形、鼻塞、溢淚、溢膿。

1.2 方法 應(yīng)用美國通用GE公司的LightSpeed 16層螺旋CT進行快速掃描?；颊哐雠P位，下頜稍內(nèi)收。掃描上界為眶上緣，下界為硬腭，平行于聽眶下線(RBL)橫斷位掃描。掃描參數(shù)為：120 kV, 250 mA，探測器模式16×0.625，螺距1.375∶1，矩陣512×512, 視野 25 cm。

掃描后重建層厚1.25 mm，間隔0.625 mm，采用美國GE 公司AW 4.1工作站行多平面重組(multiplanar reconstruction, MPR)，選擇經(jīng)骨窗觀察橫斷面、斜冠狀面及斜矢狀面骨性淚道，并分別取上頜骨額突及淚骨為觀察點，觀察兩側(cè)骨性淚道，對比CT薄層橫斷面與多平面重組圖像診斷骨性淚道骨折的準(zhǔn)確率。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理，計數(shù)資料以百分比(%)表示；采用配對計數(shù)資料卡方檢驗，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

65例骨性淚道骨折患者均為復(fù)合性骨折，多為鼻眶篩區(qū)域骨折，其中上頜骨額突骨折45例(70%)，淚骨骨折30例(46%)；伴發(fā)篩板骨折40例(62%)，鼻骨骨折32例(49%)，額骨鼻突骨折13例(20%)，鼻頜縫分離23例(36%)，鼻額縫分離17例(26%)，額頜縫分離20例(30%)，淚頜縫分離50例(78%)，鼻骨間縫分離26例(40%)。

65例骨性淚道骨折患者共計75處骨折，CT薄層橫斷面顯示骨性淚道骨折70處，多平面重組圖像顯示骨性淚道骨折74處，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 CT薄層橫斷面與多平面重組圖像示骨性淚道骨折(n)

骨性淚道骨折的分型為：裂紋型骨折13例(17%)、嵌入型骨折12例(16%)、粉碎性骨折22例(29%)、混合型骨折28例(37%)。見圖1。

圖1 A、右側(cè)骨性淚道嵌入型骨折的橫斷位CT圖像B、右側(cè)骨性淚道混合型骨折的冠狀位CT圖像

3 討 論

3.1 骨性淚道的解剖特點 骨性淚道包括淚囊窩、骨性鼻淚管, 正常成人的骨性淚道長約24 mm,平均直徑4 mm。骨性淚道與鼻底平面的垂直線向后向外各傾斜15～25°[1]。淚囊窩位于眼內(nèi)側(cè)壁前部，由上頜骨額突、淚骨所構(gòu)成，淚囊位居其內(nèi)，呈梨形，大小不等，成人垂直徑約12 mm, 矢狀直徑4～8 mm，水平直徑2～3 mm[2]； 正常含氣, 淚囊窩上半部與前篩竇為鄰,下半部與中鼻道為鄰；淚囊窩的骨壁組成變異甚多。骨性鼻淚管是連接淚囊窩與鼻腔的通道，長度平均12 mm，走行陡直，深埋于上頜骨體內(nèi)，由上頜骨淚溝，淚骨淚溝和下鼻甲淚突所構(gòu)成，其壁??；正常亦可含氣，向上直接與淚囊相連，兩者連接處明顯縮窄，向下經(jīng)膜性鼻道鼻淚管開口于下鼻道前方的外上方，直接位于下鼻甲附著處前1/3段與后2/3交界處，少數(shù)位于中1/3段。由于下鼻甲形態(tài)變化較小，長度相對恒定，故可將下鼻甲作為淚囊窩、鼻淚管下口的定位標(biāo)志[3-4]。

3.2 骨性淚道骨折的臨床與CT表現(xiàn) 淚囊窩、鼻淚管處于相鄰的上頜骨額突、淚骨、額骨鼻突和鼻骨、篩骨等骨性連接的鼻眶篩區(qū)中[5]，這些骨性結(jié)構(gòu)相互關(guān)聯(lián)，有些是人體面部表淺暴露部位，一處受傷,經(jīng)外力傳導(dǎo)，可造成多處復(fù)合性骨折。骨性淚道骨折后淚道功能受損的原因[6]有：(1)骨性淚囊窩、鼻淚管的管徑較窄，骨折后導(dǎo)致淚道阻塞；(2)若骨折片刺破淚囊或撕裂淚囊，晚期則會導(dǎo)致淚囊缺損、淚道阻塞；(3)骨折塊的外移、下移和前移，內(nèi)眥韌帶撕裂后內(nèi)眥角的外移和前浮，都會壓迫淚道，使淚液的引流方向發(fā)生改變，易引起阻塞；(4)骨折后錯位愈合的軟組織會對淚道產(chǎn)生異常的牽引作用，晚期纖維組織的增生和瘢痕形成會增強其牽引作用，導(dǎo)致鼻淚通道斷裂、狹窄或閉鎖，使淚道出現(xiàn)引流功能障礙。淚液在淚囊中滯留，引起細菌繁殖、形成膿液，導(dǎo)致患者長期溢淚及淚囊積膿，給患者的生活造成不便。臨床上，骨性淚道骨折后溢淚溢膿癥狀出現(xiàn)較晚，淚道骨折往往被鼻眶篩區(qū)域復(fù)合骨折的其他臨床表現(xiàn)掩蓋，比如面部腫脹、疼痛、淤血、 眶內(nèi)血腫、眼球內(nèi)陷、復(fù)視、鼻部畸形、鼻漏、鼻塞、鼻背塌陷、內(nèi)眥畸形、 瞼裂縮短等。淚道沖洗、造影只能檢查淚道有無阻塞，對骨折定性定位幫助不大[7]。普通X線片不能顯示骨性淚道，而螺旋CT重組圖像則能夠清晰、準(zhǔn)確顯示骨性淚道及其周圍結(jié)構(gòu)的損傷并發(fā)現(xiàn)各種類型的骨折。本研究沿用黃立新等[8]對鼻淚管骨折的分型，將骨性淚道骨折分為：(1)裂紋型骨折，即骨折處為線樣低密度骨質(zhì)不連續(xù)；(2)嵌入型骨折，即骨折碎片伸入或嵌頓于骨性淚道，導(dǎo)致后者狹窄；(3)粉碎性骨折，骨折處為多條骨折線，淚道管壁結(jié)構(gòu)紊亂、變形； (4)混合型骨折，即合并裂紋型骨折、嵌入型骨折、粉碎性骨折中的兩種或兩種以上類型的骨折。本研究中的骨性淚道骨折均為復(fù)合性骨折，累及眶頜面多個骨性結(jié)構(gòu)，呈復(fù)雜性骨折及骨縫分離。

淚囊位于淚囊窩內(nèi)，骨性淚囊窩骨折時，未必損傷淚囊(刺破或撕裂)；而鼻淚管是完全包被在骨性管內(nèi)的，且骨性鼻淚管管徑較窄，特別是淚囊與鼻淚管連接處，故不論何種類型骨折都易壓迫鼻淚管造成阻塞[9-10]。如僅發(fā)現(xiàn)骨性淚囊窩骨折，應(yīng)早期解除對淚囊的壓迫；當(dāng)僅發(fā)現(xiàn)骨性鼻淚管骨折而無淚囊損傷時，可行鼻腔淚囊吻合術(shù)；如淚囊嚴(yán)重缺失，則行結(jié)膜鼻腔吻合義管植入術(shù)。

3.3 16層螺旋CT圖像后處理對骨性淚道影像的研究價值 本研究以聽眶下線為掃描基線，探測器模式16×0.625，螺距1.375∶1，矩陣512×512, 視野 25 cm；掃描后重建層厚1.25 mm，間隔0.625 mm。

MPR的橫斷位及斜冠矢狀位圖像質(zhì)量優(yōu)良，空間分辨率高，重組圖像無階梯狀偽影，實現(xiàn)了各向同性，清晰地顯示了掃描區(qū)域骨折及其與周圍組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系[11]。雖然對于沿骨性淚道走行的斜冠狀位及斜矢狀位，MPR能細致地顯示正常骨性淚道的行徑，但在骨性淚道骨折時，正常解剖結(jié)構(gòu)大多缺失，骨性淚道行徑消失，故MPR對骨性淚道骨折的全程直觀顯示較為困難。此外，MPR工作臺后續(xù)處理費時費力。因此，對骨性淚道骨折的診斷多依賴橫斷面薄層掃描。本研究顯示，MPR和薄層橫斷面掃描對骨性淚道骨折的診斷率無明顯差異，因此，針對骨性淚道骨折的CT診斷而言，應(yīng)遵循橫斷位為主、冠矢狀位為輔的原則。

總之，骨性淚道骨折常為復(fù)合骨折。對于眶頜面部尤其是鼻眶篩區(qū)外傷的患者，應(yīng)警惕骨性淚道骨折，防止因骨折刺破或撕裂膜性淚道及錯位愈合而阻塞淚道。16層螺旋CT對于準(zhǔn)確診斷骨性淚道骨折、制定手術(shù)方案、評估術(shù)后療效具有重要的指導(dǎo)意義。

[1]Wilms G，Smits J，Baert AL．CT of orbit：Current status with high resolution computed tomography[J].Neuroradiology，1983，24：183-185.

[2]李麗一，潘詩農(nóng)，郭啟勇. 鼻淚管管徑CT測量及其臨床意義[J].中國美容整形外科雜志， 2010；21(9)：550-552.

[3]李秋明，鄭廣瑛主編. 眼科應(yīng)用解剖學(xué)[M]. 河南： 鄭州大學(xué)出版社，2012：60-66.

[4]Groell R,Schaffler GJ,Uggowitzer M,et al.CT-anatomy of the nasolacrimal sac and duct [J].Surg Radiol Anat, 1997,19(3):189-191.

[5]Hoffmann JF. Naso-orbitai-ethmoid-complex fracture management[J].Facial Plast Surg,1998,14(1):67-76.

[6]肖彩雯,范先群,傅瑤, 等. 鼻眶篩骨折性淚道阻塞及其與骨折類型的關(guān)系[J].中華眼科雜志 2007；43(12)：1073-1074.

[7]賀永斌，馬首雁，王穎. 多層螺旋CT對鼻淚管骨折的診斷價值[J]. 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志 2007；42(12)：943-944.

[8]黃立新，王濤，丁世斌，等．鼻淚管骨折HRCT掃描及診斷[J]．中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，2002，13(2)：86-88.

[9]艾松濤，潘懿范，肖彩雯，等. 螺旋CT淚道造影在鼻眶篩骨折后淚道阻塞中的應(yīng)用[J]. 放射學(xué)實踐，2013,4：387-389.

[10]Francisco FC,Carvalho ACP,Francisco VFM,et al. Evaluation of 1000 lacrimal ducts by dacryocystography [J].Br J Ophthalmol,2007,91(1)：43-46.

[11]周澤俊，高斌，巢惠民. 多層螺旋CT及后處理技術(shù)診斷鼻骨骨折[J]. 中國醫(yī)學(xué)計算機成像雜志，2010，9:299-300.